胡世红
柳州市人民医院心内科主任
心血管内科主任医师、医学硕士，广西医科大学兼职教授，硕士生导师。曾任广西心血管病学会常委、柳州市医学会会长，现任广西医师协会高血专业委员会副主委、柳州市高血压专业委员会主委。毕业于广西医科大学。从事内科临床工作40余年，对诊治心血管疾病有较丰富的临床经验。近年全文翻译欧美心血管专业临床实践指南10多部，在多个专业网站上发表。
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7.STEMI患者的长期治疗  7.1生活方式干预和危险因素控制 主要的生活方式干预包括戒烟、最佳血压控制、饮食建议和体重控制、并鼓励进行体力活动。详细推荐见ESC心血管病预防指南。4住院期间，进行二级预防的时间受限，故心脏科医生、全科医生、专科康复护士、药剂师、营养师和体疗师之间的密切协作是极为重要的。终生的习惯是不易改变的，这些改变的执行和随访是一项长期的任务。 7.1.1戒烟 吸烟有强烈的促凝作用，戒烟可能是所有二级预防措施中最有效的（最有成本效益的）。301在住院期间当不允许吸烟时就应启动戒烟干预，持续到出院后随访期。302，303在包括大多数MI在内的CAD患者中戒烟的有益作用，在一篇汇总分析（纳入了20项观察性研究，共12603例患者）中已经得到证明，报告在戒烟者中死亡率降低36%。304 相当多的CAD患者继续或重新开始吸烟，说明了吸烟习惯的成瘾性。305短期干预结合行为支持和包括尼古丁替代治疗、安非他酮和伐尼克兰在内的药物治疗，已有强劲的证据基础。305，306电子烟对于实现戒烟也可能是有帮助的，因为根据2项累计的随机临床试验（662例），有一些证据表明使用尼古丁的电子烟有比安慰剂更高的戒烟或减少吸烟率。307 7.1.2饮食、酒精和体重控制 当前的预防指南推荐（1）一种类似于地中海的饮食，包括从饱和脂肪摄入的能量最多占总能量的10%，其余用多不饱和脂肪酸取代，尽可能少摄入反式脂肪酸；（2）每天摄入盐< 5 g；（3）每天摄入纤维30–45 g；(4)每天摄入水果≥200 g和蔬菜200 g；（5）每周吃鱼1-2次（特别是多油的鱼）；（6）每天吃不含盐的坚果30 g；（7）限酒[男性最多每天喝2杯（20 g酒精），女性最多喝1杯]；（8）不鼓励喝含糖的饮料。4不推荐戒酒者适度饮酒。 超重和肥胖[体重指数（BMI）≥25 kg/m2]与健康体重(BMI在20 kg/m2至<25 kg/m2)相比，伴有更高的全因死亡率。腹部脂肪是特别有害的，而减肥对心血管病危险因素具有有益的影响。因此，对包括STEMI患者在内的所有个体推荐保持健康体重或减肥。308然而，减肥本身是否能降低死亡率尚未明确。 7.1.3基于运动的心脏康复 所有AMI患者都应参与一项基于运动的心脏康复项目，309参考其年龄、心梗前活动水平和身体限制。心脏康复项目最好包括运动训练、危险因素改变、教育、负荷管理和心理支持。309在一项大型汇总分析中，对于CAD 患者，作为心脏康复项目的一部分，运动训练与心脏死亡率降低22%相关。309心脏康复的获益看来是通过运动训练的直接生理影响和通过心脏康复对风险因素控制、生活方式行为和情绪的影响获得的。310在短期住院情况下的额外获益是确保了STEMI后主要的、循证的治疗措施的适当调整和监测。现在，大多数的康复作为一种持续8-24周的门诊项目提供。311，312 7.1.4活动恢复 AMI后恢复工作代表康复的一项重要指标。特别是在年轻的女性，鉴于其在MI后要比同龄男性恢复差的证据，存在更大的不能恢复工作的风险。313根据左室功能、血运重建的完全性、节律控制和工作特点，决策应当个体化。延长病假通常是无益的，应鼓励出院后进行轻中度的体力活动。如果调整了身体能力，可以早期恢复性行为。 航空旅行包括在国外患MI的患者准备回国的指导，受到数据有限的约束。与临床情况以及旅行里程、是否有人陪伴和焦虑的程度相关的因素也起一定的作用。对于没有并发症的完全血运重建的LVEF>40%的患者，风险是低的，出院后（第3天起）旅行认为是安全的。对于有并发症的STEMI，包括有心衰、LVEF<40%、有残余心肌缺血和心律失常的患者，旅行应当推迟直到病情稳定。314 7.1.5血压控制 在因STEMI入院的患者中，高血压是一项很普遍的风险因素，因此，血压应很好地控制。除了生活方式改变（包括减少盐摄入、增加体力活动和减肥）外，应当启动药物治疗，使收缩压（SBP）目标< 140mmHg。对于年老衰弱的患者，目标可以比较宽松，而对于存在极高风险、可耐受多种降压药物的患者，可以考虑SBP目标< 120mmHg。4，315，316尽管这种治疗的效果已经得到证明，但不依从生活方式干预和用药，可能影响治疗效果。 7.1.6对治疗的依从性 治疗依从性差对于达到最佳治疗目标是一项重要的障碍，且与不良预后相关。317AMI后延误门诊随访可引起不良的短期和长期治疗依从性。318在一篇对376162例患者进行的汇总分析中，中位数2年以后，患者对心血管药物的依从性估计大约为57%。319 一般认为，依从性是由社会经济的、药物相关的、病情相关的、保健系统相关的和病人相关的因素相互作用所决定的。320减少较差依从性的一项策略是使用包括降低心血管风险的主要药物在内的固定剂量的联合或多效药片，作为每天一次剂量的药丸。321，322适用于MI后患者的唯一的研究是对心血管二级预防2期固定剂量联合用药（FOCUS）试验，323其中695例MI后的患者被随机分配到常规治疗或基于多效药片的策略[含有阿司匹林、一种ACEI和一种他汀的多效药片]。在这项试验中，随访9个月后，与分开用药组相比，多效药片组显著依从性改善。要证实其在二级预防的临床获益，需要进行更大规模的试验。 虽然依从性一直是一个普遍存在的问题，保健人员和患者应知道这种挑战，并通过提供明确的信息、简化治疗方案来优化沟通，旨在共享决策，并执行重复监测和反馈。  7.2抗栓治疗 有关长期抗栓治疗的全文可在在线网络附录中找到。此外，这个专题更详细地包含在与本指南同时发表的ESC在冠心病患者使用DAPT的重点更新指南中。7 7.2.1阿司匹林 推荐对于所有STEMI患者无限期使用阿司匹林。329，330对于长期预防，正如在CURRENT-OASIS 7试验中所证实的，由于与大剂量相比，小剂量抗心肌缺血作用相似而不良事件较少，故小剂量阿司匹林(75–100mg)是指征。330 7.2.2双联抗血小板和联合抗栓治疗的持续时间 对于SYEMI拟行直接PCI的患者，推荐用DAPT，阿司匹林联用一种P2Y12抑制剂（即普拉格雷、替格瑞诺或氯吡格雷）持续12个月。186，187对于用了溶纤治疗随后没行PCI的患者，推荐用氯吡格雷1个月。225，226对于这些患者，应当考虑延长DAPT的持续时间达到12个月。 对于进行了溶纤治疗和接着PCI的患者，推荐用DAPT12个月。作为一种辅助佐剂和在溶纤治疗后，氯吡格雷是首选的P2Y12 抑制剂。强效的P2Y12 抑制剂一直没有在进行了溶纤治疗的患者中得到适当的检验，其安全性（即出血并发症）尚未完全明确。然而，在溶纤后进行了PCI的患者中，在一个安全期（任意考虑为48小时）后，没有生物学上的理由认为强效的P2Y12抑制剂会增加风险，像在直接PCI的情况下，并不带来优于氯吡格雷的获益。 鉴于在出血高风险的患者中没有专门进行优化DAPT疗程的研究，多项研究表明，与12个月或更长时间相比，缩短DAPT到6个月可降低大出血并发症的风险，缺血事件没有明显增加。331，332 2项主要研究表明，在接受了12个月以上DAPT的患者中，趋向于降低非致命性缺血事件的获益。333，334DAPT研究仅仅包括了约10%的 STEMI患者，关于在这些患者亚组中延长氯吡格雷或普拉格雷从12个月到30个月的获益，至今没有提供信息。因此，对于使用氯吡格雷或普拉格雷超过1年没有给予正式的推荐。334 最近，在既往心梗的患者中，在阿司匹林-溶栓治疗的基础上，与安慰剂相比，使用替格瑞诺预防心血管事件——心肌梗死54(PEGASUS-TIMI 54)试验，在有既往1-3年心梗病史并有高风险特征的患者中，检验了2种剂量的替格瑞诺(60mg和90mg b.i.d.)与安慰剂；研究显示用90mg组MACE减少。333总死亡率没有降低，但（当2种剂量汇总分析时）心血管死亡率有临界降低的趋势，符合非致命终点的降低。333与阿司匹林单药治疗相比，60mg（而不是90mg)替格瑞诺（加阿司匹林）方案还显著降低卒中风险。替格瑞诺方案与出血风险显著增高相关。有既往STEMI的患者占了PEGASUS-TIMI 54总人群的50%以上，在有既往STEMI与NSTEMI的患者中，亚组分析显示一致的结果。333根据可用的数据，对于已经耐受DAPT而没有出血并发症并有一种缺血事件额外风险因素的患者，可以考虑以阿司匹林加替格瑞诺60mg b.i.d.的形式，延长DAPT超过1年（达到3年）。 对于有胃肠出血史的患者，推荐用一种PPI行胃保护，这适用于有多种出血风险因素如老年人、同时使用抗凝剂、包括大剂量阿司匹林在内的甾体类或非甾体抗炎药和幽门螺杆菌感染的患者。335，337 在急性冠脉综合征——心肌梗死的溶栓治疗51(ATLASACS 2–TIMI 51)试验中(n = 15 526, 50% STEMI)，在阿司匹林加氯吡格雷的基础上，加用小剂量利代沙班(2.5mg B.i.d)，平均随访13个月，可降低心血管死亡、心梗或卒中和复合终点，但也降低全因死亡率。338支架内血栓降低1/3。然而，这伴有非CABG相关的大出血和颅内出血3倍增高。338根据ATLAS ACS 2–TIMI 51试验，在STEMI后接受了阿司匹林和氯吡格雷的患者中，可以考虑用2.5mg的利伐沙班。  7.3 β受体阻滞剂 7.3.1早期静脉内使用β受体阻滞剂 在进行了溶纤治疗的患者中，早期静注β受体阻滞剂治疗可降低急性恶性室性心律失常的发生率，但没有明确的长期临床获益的证据。344-346 在进行了直接PCI的患者中，在急性心肌梗死期间美托洛尔的心脏保护作用（METOCARD-CNIC）试验（n=270）显示，在前壁STEMI患者诊断时，没有心衰征象、SBP≥120mmHg，极早静脉内给予美托洛尔（15mg），与对照组相比，在5-7天经CMR测量与梗死面积减少（25.6g vs 32.0g ；P=0.012））和在6 个月时CMR测量LVEF较高（48.7% vs 45.0%;P=0.018）相关。347，348没有禁忌证的所有患者在24小时内接受口服美托洛尔。在静注美托洛尔组和对照组中，2年时的MACE（死亡、因心衰住院、再梗死或恶性室性心律失常的复合）为10.8% vs 18.3%(P=0.065)。348美托洛尔治疗与微血管阻塞（MVO）发生率和程度显著降低相关。349在STEMI患者直接PCI前早期静脉内用β受体阻滞剂（EARL-BAMI）试验，将起病12小时内的683例STEMI患者随机分配到静注美托洛尔组（在入组时用5mg和在PCI前立即用5mg）或安慰剂组。350没有禁忌证的所有患者在12小时内接受口服美托洛尔。早期静注美托洛尔，对于降低基于CMR[（仅有342（55%）例检查）]的梗死面积或心脏生物标志物释放水平，没有显示任何获益。早期静注美托洛尔与恶性室性心律失常临界降低相关（3.6% vs 6.9%;P=0.05）。在30天时，静注美托洛尔治疗的患者没有显示血流动力学不稳定、房室传导阻滞或MACE风险的增高。根据检验其他假说的直接PCI试验的事后分析表明，早期静脉内用β受体阻滞剂可能与临床获益相关，但即使在纠正了基线特征不平衡之后，也不能排除选择偏倚。351，352基于当前可用的证据，对于血流动力学稳定的拟行直接PCI的患者，在到达时应当考虑早期静脉内用β受体阻滞剂继以口服β受体阻滞剂。 7.3.2中、长期用b受体阻滞剂 在STEMI后长期口服β受体阻滞剂治疗的获益已经十分明确，尽管大多数支持性数据来自再灌注前时代做的试验。353一项最近的多中心注册研究，纳入了7057例连续的AMI患者，显示在平均随访2.1年时，死亡率降低的获益与出院时处方β受体阻滞剂相关，尽管在剂量和结局之间没有可识别的关系。354使用注册数据，在19843例ACS或进行了PCI的患者中研究了新引入β受体阻滞剂对心血管事件的影响。355在平均3.7年随访时，β受体阻滞剂的使用与显著的死亡率降低相关（调整的HR0.90, 95%CI0.84-0.96）。β受体阻滞剂与结局之间的关系在有和没有近期心梗的患者中差异显著（死亡HR0.85 vs 1.02; P=0.007）。与这些结果相反，在一项纳入了6 758例既往心梗患者的纵向观察倾向性匹配的研究中，β受体阻滞剂与心血管事件或死亡风险降低无相关。356根据当前的证据，正如在心力衰竭指南6中详细讨论的那样，应当考虑对所有STEMI后的患者常规使用β受体阻滞剂；对于左室收缩功能降低（LVEF≤40%）的患者，没有诸如急性心衰、血流动力学不稳定、或高度房室传导阻滞等禁忌证的情况下，推荐使用β受体阻滞剂。应当使用已被证明有效的药物和剂量。357-361因为至今还没有适当解决β受体阻滞剂疗程的研究，故在这方面不能给予推荐。对于没有接受早期静注β受体阻滞剂的患者，关于启动口服β受体阻滞剂的时机，一篇对5 259例患者的回顾性注册分析提示，早期（即<24小时）使用b受体阻滞剂与延迟相比，可带来生存率获益。362因此，对于血流动力学稳定的患者，在头24小时内应当考虑启动口服β受体阻滞剂。 7．4降脂治疗（Lipid-Lowering Therapy,L-L T） 在二级预防中，他汀的获益已经得到明确证实，363临床试验已经证明了对于ACS早期强化他汀治疗的获益。364，365对比较用他汀更强与不太强降低LDL-C的试验进行汇总分析表明，更强的他汀治疗可使心血管死亡、非致命性心梗、缺血性卒中和冠脉血运重建降幅更大。366 LDL-C每降低1.0 mmol/L，这些风险的进一步降低与在他汀/对照的试验中成比例的降低相似。因此，无论起病时的胆固醇浓度如何，推荐对所有AMI患者都用他汀。降脂治疗应尽早启动，因为这样可提高患者出院后的依从性；给予高强度治疗，因为这样具有早期和持续临床获益。4对于入院时已经接受了低中强度他汀治疗的患者，他汀治疗强度应增强，除非他们有对高强度他汀治疗的不耐受史或者有可能影响安全的其他特殊情况。366-368。治疗目标是LDL-C浓度< 1.8 mmol/L (<70 mg/dL)或者如果基线LDL-C水平在 1.8–3.5 mmol/L之间，至少再降低50%。4，367，369对于存在他汀副作用风险增高（如老年人、肝肾功能受损、既往副作用或潜存与必须联用治疗的药物相互反应）的患者，应当考虑用较低强度他汀治疗。心梗后，血脂谱可发生相位改变，在头24小时内TC、LDL-C和HDL-C小幅降低，而TG升高。370，371因此，在患者因STEMI入院后应当尽早获得血脂谱，并能非空腹采血，因为TC和HDL-C白天极小变化，而LDL-C变化在1%之内。372ACS后应4-6周检查一次血脂，以明确是否已经达标和是否存在相关安全问题；那么，能相应调整降脂治疗。用大剂量阿托伐他汀和辛伐他汀的试验结果支持用高强度他汀。366，373-375 对于用任何剂量他汀都不耐受的患者，应当考虑用衣折麦布。在改善预后降低：维多灵有效性国际试验(IMPROVE-IT)中， 18144例近期ACS患者（29%为STEMI）被随机分配到衣折麦布10 mg/辛伐他汀40 mg 或单用辛伐他汀40 mg（如果LDL-C>79 mg/dL或 2.04mmol/L，辛伐他汀则滴定到80 mg）。376历经7年，心血管死亡、心梗、因不稳定性心绞痛住院、冠脉血运重建或卒中的复合一级终点，与单用辛伐他汀组相比，联合治疗组显著降低(32.7% vs. 34.7%; HR 0.94, 95% CI 0.89–0.99)。 最近，来自I–III 临床试验的数据表明，前蛋白转换酶枯草溶菌素9型(PCSK9)抑制剂，无论是单药治疗还是加到他汀方案中，均可降低LDL-C达到60%，而且对TG和HDL-C也有有利影响。377-380多于1万例患者的现有试验的汇总分析表明显著的死亡率获益(HR 0.45, 95% CI 0.23–0.86) ，但这是基于较少的终点。378，381 在用PCSK9抑制剂治疗风险增高患者，进一步心血管终点研究(FOURIER)试验中，纳入了27564例ASCVD、有额外风险因素和LDL-C ≥70 mg/dL (1.8mmol/L)的患者，他们已经接受了中强度或高强度他汀治疗，与安慰剂相比，evolocumab注射可相对降低心血管死亡、心梗、卒中、因不稳定性心绞痛住院或冠脉血运重建的一级复合终点15%而绝对风险率降低 1.5%。全因死亡率或心血管死亡率组间没有差异，而不良事件组间没有明显差异。382考虑到2年间的适度效果和死亡率没有降低，故其结果的使用还应限于有选择的高风险患者。 基于这种相对有限的证据，对于STEMI后尽管用了最大可耐受的他汀剂量，仍然没有达到治疗目标的高风险患者，临床医生应当考虑加用一种非他汀治疗。 7.5硝酸酯类 在一项随机化有安慰剂对照的试验中，对STEMI患者常规使用硝酸酯类没有获益，因此，不予推荐。383对于有高血压和心力衰竭的患者，只要没有低血压、右室心梗或在48小时前没有使用磷酸二酯酶5型抑制剂，在急性期静脉内使用硝酸酯可能是有效的。急性期后，硝酸酯仍然是控制残余心绞痛症状的有价值的药物。 7.6钙拮抗剂（CCB） 一篇对17项涉及在STEMI病程早期用CCB的试验的汇总分析表明，对死亡率或再梗死率没有有益的影响，用硝苯地平治疗的患者有死亡率增高的趋势。因此，在急性期常规使用CCB不是指征。384，385在慢性期，一项将1775例没有用β受体阻滞剂的心梗患者分配到维拉帕米组或安慰剂组的随机对照试试验发现，维拉帕米组死亡和再梗死的风险降低。386因此，在对β受体阻滞剂有禁忌、特别是存在阻塞性气道疾病的患者中，如没有心衰或左室功能受损，CCB是一种合理的选择。另一方面，在STEMI后常规使用二氢吡啶类没有显示获益，387因此，仅对有明确的其他情况如高血压或残余心绞痛才处方CCB。388 7．7血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 对于有早期LVEF受损（≤40%）或发生过心衰的患者，推荐用ACEI。383，389-392一篇对在STEMI早期用ACEI的试验进行的汇总分析表明，这种治疗是安全的，耐受良好，与30天小而明显的死亡率降低相关，大多数获益在第一周观察到。383，393对于有左室收缩功能不全或心衰、高血压或糖尿病的患者，推荐用ACEI治疗，而对所有STEMI患者应当考虑。394，395对于不耐受ACEI的患者应给予ARB。在STEMI的情况下，在缬沙坦治疗急性心肌梗死（VALIANT）试验中，发现缬沙坦并不劣于卡托普利。396 7．8盐皮质激素（MRA）/醛固酮受体拮抗剂 对于在STEMI后有左室功能不全（LVEF≤40%）和心衰的患者，推荐用MRA治疗。397-400依普利酮，一种选择性醛固酮受体拮抗剂，已被证明可降低这些患者的发病率和死亡率。依普利酮治疗AMI后心衰的有效性和生存率研究（EPHESUS）随机分配了在心梗后3-14天有左室功能不全（LVEF≤40%）和有心衰症状/糖尿病的心梗后患者到依普利酮组或安慰剂组。397在平均随访16个月后，总死亡率相对降低15%，死亡和因心血管事件住院的复合终点降低13%。 2项最近的研究表明，在STEMI没有心衰的情况下早期用MRA治疗的有益作用。评估早用依普利酮治疗AMI患者的安全性和有效性的双盲、随机、有对照的试验（REMINDER），随机分配了1012例在症状发作24小时内没有心衰的急性STEMI患者到依普利酮组或安慰剂组。401随访10.5个月后，一级复合终点（心血管死亡、再住院、或由于心衰、持续性室性心动过速或室颤的诊断、LVEF≤40%或BNP/NT-proBNP升高而延长初次住院），在活性治疗组为29.4%，在对照组为18.2%(P<0.0001)，差异主要是由BNP水平驱动的。401对于有或没有再灌注的急性心梗，阻滞醛固酮的致命作用以改善6个月随访时的结局和生存率（ALBATROSS）试验，将1603例急性STEMI或高危NSTEMI患者，随机分配到静注一剂坎利酸钾（200mg）继以螺内酯（25mg,q.d）组与安慰剂组。结果，研究发现在6个月时对复合终点（死亡、可复苏的心脏停搏、显著的室性心律失常、植入除颤器的适应证、新发或恶化的心衰）没有影响。在对STEMI亚组（n=1229）的探索性分析中，在活性治疗组终点显著降低（HR0.20,95%CI0.06-0.70）402。将来的研究将澄清在这种情况下MRA治疗的作用。 在使用MRA时，应当小心肾功能减退[肌酐浓度：男性＞221mmol/L(2.5mg/dl)和女性＞177mmol/L(2.0mg/dl)]，且需要常规监测血钾。
胡世红 柳州市人民医院心内科主任 心血管内科主任医师、医学硕士，广西医科大学兼职教授，硕士生导师。曾任广西心血管病学会常委、柳州市医学会会长，现任广西医师协会高血专业委员会副主委、柳州市高血压专业委员会主委。毕业于广西医科大学。从事内科临床工作40余年，对诊治心血管疾病有较丰富的临床经验。近年全文翻译欧美心血管专业临床实践指南10多部，在多个专业网站上发表。 |
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