|
我国冠心病发病率与死亡率依然呈现上升趋势，急性心肌梗死死亡率居高不下，而急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是有效救治急性心肌梗死的手段，但由于中国医疗资源分布极不均衡，在广大的基层地区，能够具备急诊PCI条件的医院非常少，这也是农村死亡率已经超过城市的主要原因。随着抗栓药物的不断更新，双联抗血小板治疗（DAPT）在降低PCI术后早期和长期的心血管不良事件方面更为有效，但同时也意味着更高的出血风险可能，如何平衡抗栓与出血风险成为临床中的一大难题。 PCI术后的抗血栓治疗
介入之外仍有双抗治疗 基于我国各地区医疗水平差异巨大的国情，并非所有患者都能及时接受介入治疗，有相当的患者因为条件限制，只得选择接受保守治疗。无论患者接受再灌注治疗还是保守治疗，抗血小板治疗都是STEMI治疗的重要基础。对于未行冠脉造影的ACS患者，应按目前循证医学证据及指南推荐，给予双联抗血小板治疗，尤其高危ACS患者、STEMI患者等。 因而双联抗血小板治疗（DAPT）是心血管领域研究最为广泛的药物，近年来不断发展优化，目前指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分评估风险/获益，而口服P2Y12受体抑制剂换药的推荐则为“既往服用过氯吡格雷的ACS的患者，推荐在入院早期换用替格瑞洛180 mg负荷剂量，不论氯吡格雷的应用时机和负荷剂量如何，除非患者存在替格瑞洛禁忌证”。 “更快，更强”的P2Y12受体拮抗剂 作为新一代P2Y12受体拮抗剂，替格瑞洛上市前最强的临床疗效证据来自于2009年发布的PLATO研究，其结果证实替格瑞洛在ACS患者发病1年内的疗效优于氯吡格雷，可进一步降低发生支架血栓33%，降低心梗16%，降低复合终点16%，降低死亡率21%，且不增加大出血风险。 研究结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低确定的支架内血栓发生风险达33％（HR：0.67，95％CI：0.50～0.91，P ＝ 0.009）。2014年公布的ATLANTIC研究结果进一步提示，尽早使用替格瑞洛显著降低确定的支架内血栓发生风险（院前使用与院内使用比较：24 h，0％ vs. 0.8％ P ＝ 0.008；30 d，0.2％ vs. 1.2％ P ＝ 0.02）。 而ACC 2018公布的TREAT研究是首个比较替格瑞洛和氯吡格雷在接受溶栓治疗的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中疗效和安全性的临床Ⅲ期、国际多中心、开放标签、盲法评定、非劣性临床试验，旨在探究在该类患者中氯吡格雷和替格瑞洛的安全性及有效性。 研究结果表明，无论是以TIMI标准，还是以PLATO或BARC标准为评判的30天大出血发生风险，替格瑞洛组均达到非劣于氯吡格雷组的结果，并不增加出血风险，致死性或颅内出血的发生风险两组也相似。 此外，分析新型抗血小板药物替格瑞洛的作用机制可以发现：一是直接发挥作用，不需要经代谢活化对P2Y12受体快速产生抑制效应，能够更强效抑制血小板聚集；二是可逆性结合，在停药后循环中所有血小板均可恢复功能。且能够在降低支架内血栓、降低复合终点的同时不增加主要出血。因此，医务工作者在指南临床实践中，应该学习新指南，与时俱进，不能习惯性的选择抗血小板药物，应该根据药物对于患者的风险获益比，个体化用药。 替格瑞洛是一种无须经肝脏代谢、直接起效的非前体药物，可与P2Y12 ADP受体可逆性结合，将“更快、更强”的竞技精神运用在了具有ACS治疗基石之称的双联抗血小板治疗中。 最新指南推荐与用法小结 因而，越来越多的临床研究证实了替格瑞洛的疗效与安全性，不愧为被多部权威指南（《2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》）推荐的首选用药。 2017ESC/EACTS冠心病患者双抗治疗更新指南 2017ESC STEMI患者管理指南 而在中国2018版《稳定性冠心病诊断与治疗指南》在抗血小板治疗方面增加了较多内容，其中抗血小板治疗新增内容主要包括以下几点： （1）药物洗脱支架（DES）后接受6个月的双抗治疗。 （2）对于DES术后出血风险低而缺血风险高的患者，可以考虑双抗治疗大于6个月，最长不超过30个月。 关于替格瑞洛的使用：替格瑞洛以往主要用于急性冠脉综合征。该指南中推荐SCAD患者接受替格瑞洛治疗，主要包括两种情况：
|
|
|
来自： 云海心音aryw2v > 《心血管》
