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01 抗栓研究新进展 在抗栓研究新进展方面，韩院士谈到，在国家“十二五”科技支撑计划课题的支持下，针对中国抗血小板治疗现状的调查目前正在进行五年随访，已有的结果表明，中国冠心病患者长期抗血小板治疗现状不容乐观，我国急性冠脉综合征（ACS）患者12个月时 P2Y12受体拮抗剂使用率仅为58.6%，并未按指南进行抗栓治疗。ACS抗血小板“降阶治疗”策略方面的研究也取得了一定进展，I LOVE IT 2研究双联抗血小板治疗（DAPT）亚组分析表明，针对稳定性冠心病和低危ACS患者，接受6个月DAPT的安全性和有效性不劣于12个月，这一结果为不能耐受长期DAPT的缺血中低危冠心病（尤其是出血高危）患者提供了安全有效的DAPT策略。 韩院士谈到，目前药物基因组学指导下的DAPT仍存在争议，PHARMCLO研究表明，针对高危ACS患者，主要终点事件在基因指导治疗组明显低于常规治疗组；但ADAPT-PCI研究表明，针对支架植入后的稳定患者，根据基因进行药物选择，虽然增加了新型P2Y12受体拮抗剂的应用比例，但未能改变临床预后。此外，在特殊人群抗栓治疗方面，针对合并房颤的经皮冠脉介入治疗（PCI）患者的RE-DUAL PCI研究表明，达比加群（两种剂量）＋P2Y12受体拮抗剂与华法林+P2Y12受体拮抗剂+阿司匹林三联治疗相比，可显著降低出血风险，且两种方案预防血栓栓塞事件的总体疗效相当；针对溶栓后ST段抬高型心肌梗死（STEMI）人群的TREAT研究表明，STEMI溶栓后替格瑞洛与氯吡格雷30天的安全性及疗效相当。 02 2017 ESC DAPT指南更新要点 韩院士随后介绍了2017欧洲心脏病学会（ESC）DAPT指南的更新要点。指南推荐应用评分指导DAPT的个体化疗程选择，用于决定DAPT持续时间的风险评分包括PRECISE-DAPT评分和DAPT评分，前者适用于放入支架时，后者适用于安全应用DAPT 12个月以后。 其次，关于P2Y12受体拮抗剂的选择和疗程，指南推荐对于ACS患者，无论PCI或药物治疗，默认DAPT的疗程应为12个月（Ⅰ，A）；对于药物治疗的高出血风险患者，应考虑至少1个月的DAPT（Ⅱa，C）；对于置入支架的高出血风险患者，应考虑6个月的DAPT（Ⅱa，B）；可耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者可考虑超过12个月的治疗（Ⅱa，B）。 指南还对P2Y12受体拮抗剂之间的换药策略进行了推荐，急诊时，氯吡格雷换为替格瑞洛，替格瑞洛负荷量为180 mg，不考虑氯吡格雷服用时间和剂量；替格瑞洛换为氯吡格雷，需在服用替格瑞洛24小时后。慢性时，氯吡格雷换为替格瑞洛，替格瑞洛维持量为90 mg，一日两次，需在服用氯吡格雷24小时后；替格瑞洛换为氯吡格雷，也需在服用替格瑞洛24小时后。 此外，指南还对血运重建患者的DAPT持续时间进行了推荐，指南认为，无论植入金属支架的类型如何，接受PCI治疗的稳定性冠心病患者的DAPT疗程根据出血风险应为1~6个月。 03 抗栓研究未来展望 韩院士进一步对我国抗栓研究的探索进行了展望。韩院士谈到，“十三五”期间我国抗栓研究方向为创建完整的抗栓优化诊、防、治体系和示范平台，针对冠心病血栓事件预测及优化干预技术的研究主要包括构建风险评估、建立评价标准、优化干预策略、创新管理模式等多个方面，目前各项子课题进展顺利，期待早日获得基于中国人群的循证数据，希望优秀的评分系统尽快应用于个体化抗栓治疗。 韩院士最后总结到，中国ACS患者院后长期使用DAPT（12个月）的比例仍不理想，亟需依据有效的风险预测模型和网络方法，动态进行个体化评估和治疗。新型P2Y12受体拮抗剂的抗缺血疗效已被公认，其出血发生率（尤其是消化道）增高问题不容忽视，应依据患者疾病的动态变化，及时调整抗血小板强度，“降阶治疗”的新概念可能提高患者获益（降低出血发生率）。对不能耐受现有抗血小板或需长期服用抗凝药物的患者，可考虑使用新型口服抗凝药物替代阿司匹林，其安全性及有效性已被初步证实。谈及基于中国人群的“十三五”抗栓相关课题，韩院士期待进一步的研究成果可早日获得。 |
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