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急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）和不稳定型心绞痛（UA），AMI又分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），该病发病凶险，严重威胁患者生命安全。 值此2017年欧洲心脏病学会（ESC）年会公布新版AMI-STEMI管理指南及双联抗血小板治疗（DAPT）指南之际，我们有幸采访了四川大学华西医院心内科陈茂教授，就新版指南的热点问题及包括新型抗血小板药物替格瑞洛（倍林达）等五种心血管药物被纳入国家医保后对临床实践的影响进行了深入探讨。 陈茂教授 四川大学华西医院 四川大学华西医院心脏内科主任医师，心内科主任，医学博士，博士后，博士生导师；四川省医学会心血管专委会主任委员，中华医学会心血管病分会常委；多次参加国际会议和国内会议短期交流培训；多次在影响力较高的国内外期刊发表论文。 采访实录 Q：2017 ESC公布了新版STEMI诊断和治疗指南以及DAPT重点更新指南，您能否为我们介绍下其中的亮点内容？ 陈茂教授：这一次STEMI指南更新，首先需要关注的内容就是首次明确了急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）90分钟内实现的起始时刻，即：当患者心电图诊断STEMI时即为90分钟计时开始的时刻；同时着重指出首次医疗接触（first medical contact, FMC）这一概念的重要性，将STEMI起始治疗的时间紧迫性再次强调。 当溶栓作为再灌注治疗策略时，诊断STEMI至溶栓开始的时间延搁由2012年的30分钟也缩短至2017年的10分钟。 最后对于抗栓治疗，本次ESC会议也借鉴了美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）修订的相关指南，同时基于来自欧洲多项研究的循证学证据，突出了强效二磷酸腺苷（ADP）受体（P2Y12）拮抗剂（如替格瑞洛）的重要性，尤其是针对高危ACS患者。 在更新的DAPT指南中，针对已接受PCI治疗的ACS患者，长期DAPT方案（超过12个月）的必要性成为焦点问题。指南建议，在高出血风险的患者应考虑6个月的DAPT；在可耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者可以考虑超过12个月的治疗。替格瑞洛或普拉格雷在指南中被推荐用于ACS患者，除非有确切的药物禁忌证。同时指南也提到，DAPT的疗程应当由患者的缺血与出血风险的个体化评估来指导。 Q：如您所说，DAPT是目前ACS治疗中备受关注的部分，同时如何优化PCI术后DAPT方案仍是目前临床面临的重要挑战，您能否为我们介绍下近几年PCI术后抗血小板药物选择方面的变化？ 陈茂教授：近几年，抗血小板药物中以新型P2Y12受体拮抗剂为代表的新药投入临床使用，对广大一线医生来说无疑是增加了手中的“武器”，对不同病情的患者可以做到有的放矢。实际在临床应用中，对高危出血或高危缺血风险的患者其治疗策略也是不同的。 当明确患者是缺血高危人群时，可以采用强效抗血小板药物治疗，如阿司匹林+替格瑞洛；高危缺血、同时出血风险也很高时，可以考虑先行强效DAPT方案，之后再酌情进行调换；而对于出血风险明显更高的患者，则需要慎重选择适合的DAPT方案。 我们在实际操作中应客观评价患者病情，优化治疗方案，监测血小板变化，动态量化评估，做到及时调整、“且行且试”。 Q：2017年国家医保目录更新，新型抗血小板药物替格瑞洛被纳入其中，您认为此举的长远意义有哪些？ 陈茂教授：不论是国外大型试验的证据，还是国内相关研究数据，抑或是国内外指南的推荐都已经明确了替格瑞洛在抗血小板治疗中的作用。此次替格瑞洛等五种心血管药物被纳入国家医保目录，首先是为临床医生提供了更多元化的选择，而更直观的变化则是治疗费用的下降，这对广大患者来说是个福音，也希望能够惠及到包括基层医院在内的更广大范围区域。 DAPT无疑是目前ACS临床治疗的重要组成部分，随着替格瑞洛等新型抗血小板药物不断涌现并进入国家医保目录，抗血小板治疗的可选方案也在逐步扩大，相信将来也会有更多患者从中获益！ |
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