2014AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE

2014AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南解读 ——治疗策略更细化，抗血小板用药更积极

来源：爱思唯尔 2014-09-26 16:05点击次数：1212发表评论

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美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）9月23日在线发布了2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南。该版指南与之前指南相比首要变化体现在临床术语的规范性上，将不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）这两个术语用非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）予以替代，并用“缺血指导策略”代替了“初始保守治疗”，反映出AHA/ACC对这一常见频发心脏疾病的认识变化和临床思考。

在新版指南中，AHA/ACC不仅细化了NSTE-ACS患者的早期治疗策略，还首次对3个抗血小板药物的推荐力度作出了区分。此外，新指南还对ACS合并糖尿病或慢性肾病的患者做出了治疗推荐，具体介绍如下。

1 NSTE-ACS患者

1.1早期评估

新版指南建议，对于疑似ACS的患者，应该基于发生ACS的可能性及不良预后进行危险分层，以此决定患者是否需要住院治疗并帮助进行治疗方案的选择；对于伴有胸痛或者其他症状提示ACS的患者，应进行12导联心电图检查，以便在患者到达急救场所10分钟内评估其心脏局部缺血的变化情况。对于出现符合ACS症状的所有患者，应即刻检测其心脏特异性肌钙蛋白（肌钙蛋白I 或 T）的水平，并在症状发作后3~6小时进行持续检测，以确定该指标的上升或下降模式。

1.2 早期治疗策略的选择

新版指南针对不同症状提示的ACS患者推荐了不同强度的干预策略。具体如下：①紧急介入策略（2h内）。该项推荐主要针对持续性心绞痛、出现心衰症状或二尖瓣返流、血液动力学不稳定、静止时心绞痛复发或局部缺血、持续性VT/VF的ACS患者。②缺血指导策略。该项推荐主要针对TIMI评分为0或1以及GRACE风险评分<109的低风险患者、心肌肌钙蛋白检测阴性的低风险女性患者以及患者本人或医师认为不存在高风险因素的患者。③早期介入策略（24h内）。该项推荐主要针对不存在上述症状但GRACE风险评分>140、心肌肌钙蛋白水平短暂性改变、推测可能出现ST段降低的患者。④延迟介入策略（25~72h）。该项推荐主要针对合并糖尿病、肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2）、左心室收缩功能降低、早期梗死后心绞痛、PCI术后6个月、CABG术前、GRACE风险评分109~140的患者。

1.3 治疗药物推荐

新版指南建议，所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论是接受早期介入治疗策略还是缺血指导治疗策略，均推荐接受抗凝剂联合抗血小板药物的治疗，应该联合服用P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）和阿司匹林长达12个月，具体到药物选择上，优先使用替格瑞洛是合理的（推荐级别IIa B）。

对于接受PCI术和冠脉支架植入的患者，术后应使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）至少12个月，具体到药物选择上，优先使用替格瑞洛是合理的（推荐级别IIa B）。对于出血风险低的行PCI术NSTE-ACS患者，在药物选用上普拉格雷（PCI期间开始使用）优先于氯吡格雷是合理的（推荐级别IIa B）。PCI治疗后应停止使用抗凝血药物，除非存在令人信服的理由支持继续使用该类药物。

指南提出在PLATO研究中，替格瑞洛组心血管死亡率低于氯吡格雷（4.0% vs 5.1%），且将12个月主要复合终点风险降低16%，同时不增加总体主要出血和致命性出血。正是基于替格瑞洛在急性期外还具有12个月的长期治疗优势，新版指南与欧洲指南在药物推荐的倾向性上逐渐都偏向替格瑞洛，替格瑞洛的推荐地位已高于氯吡格雷。

1.4 患者管理计划

新版指南建议，所有符合适应证的NSTE-ACS患者均应该在出院前或第一次门诊随访时制定一个全面的心血管康复计划。临床医生应给NSTE-ACS患者提供一个基于证据的管理计划（如指南指导下的药物治疗），包括改善药物治疗依从性、医疗团队及时跟进、适当的饮食和运动以及依从二级预防的干预措施。

2 NSTE-ACS合并糖尿病患者

糖尿病患者75%死于心血管疾病，而超过30%的NSTE-ACS患者合并患有糖尿病。随访结果显示，合并糖尿病的NSTE-ACS患者结局往往更差，这可能要归因于糖尿病带来的血管斑块不稳定性升高或其他并发症（如高血压、左心室肥大、心衰）。尽管NSTE-ACS合并糖尿病患者的住院和长期事件风险尤为突出，但这类患者目前并没有积极的治疗策略。比如GRACE研究和其他研究中，来自英国和芬兰的NSTE-ACS合并糖尿病患者的基线风险明显增高，但能接受的心血管治疗却极其有限。因此对于NSTE-ACS合并糖尿病患者，血管重建治疗的策略与未合并糖尿病的NSTE-ASC患者类似。

多项研究评估了ACS合并糖尿病患者使用口服抗血小板药物的获益情况。PLATO研究中，替格瑞洛组糖尿病患者在心血管死亡、心肌梗死和卒中这一复合终点上的发生率为14.1%，氯吡格雷组为16.2%，与氯吡格雷相比，替格瑞洛组的心血管事件的绝对风险降低了12%。TRITONTIMI 38研究中，与氯吡格雷相比，接受普拉格雷治疗的ACS合并糖尿病患者的局部缺血事件发生率显著下降，且未见TIMI严重出血风险增高。上述研究结果提示，对于合并糖尿病的ACS患者，替格瑞洛和普拉格雷相比氯吡格雷而言都是更好的选择。

3 NSTE-ACS合并慢性肾病患者

慢性肾病（CKD）是影响NSTE-ACS患者结局的重要风险因素。肾功能损伤患者拥有诸多不利的基线特征，包括年老、既往房颤病史和外周动脉疾病。目前NSTE-ACS合并晚期CKD患者接受介入性治疗策略的风险-获益数据尚不充分，直接基于证据的CKD患者的血管重建治疗策略也较少。

ACS合并CKD患者的局部缺血事件风险增高，包括支架血栓和PCI术后局部缺血事件。他们通常也容易发生出血的并发症，加上临床证据不足，医生往往不会对这类患者轻易使用抗血小板药物。即便是在不考虑是否合并糖尿病的情况下，晚期CKD患者接受氯吡格雷治疗还会存在血小板高反应性的问题，这与心血管不良事件（如心血管死亡）的增加直接相关，而且更高剂量的氯吡格雷并未显示出对ADP诱导的血小板聚集有更强的抑制作用。相比双倍剂量氯吡格雷对ACS合并CKD患者的效力，普拉格雷或许在抑制血小板聚集方面能够表现的更好，但是目前尚无临床研究支持这一结论。

替格瑞洛相比氯吡格雷的优越性在PLATO研究的一项预设性分析中得到了证实。结果显示，对于肾小球滤过滤（GFR）<60ml/min的ACS合并CKD患者，替格瑞洛在降低心血管事件这一主要终点的方面疗效优于氯吡格雷（17.3% vs 22.0%），特别值得一提的是，替格瑞洛可使ACS合并CKD患者的全因死亡率下降4%，而且在大出血、致命性出血、非CABG相关大出血等主要不良事件方面与氯吡格雷相比无显著性差异，这为肾功能缺陷患者使用替格瑞洛提供了强有力的证据。

4 结语

ACC/AHA此次发布的新版指南是在2007年不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后续更新基础上做出的首次完整修订，为NSTE-ACS患者提供了更细化的治疗和管理策略。

在治疗药物推荐方面，替格瑞洛的临床地位逐渐超越氯吡格雷也是有迹可循，比如欧洲心脏病学会（ESC）2011年发布指南时强调，所有中高度风险NSTE-ACS患者，不管初始治疗方案如何，均建议使用替格瑞洛。2012年ESC的NSTEMI指南则直接推荐患者在PCI围手术期使用替格瑞洛，而且明确“替格瑞洛或普拉格雷+阿司匹林”的用药方案优于“氯吡格雷+阿司匹林”。就在今年9月初召开的2014ESC年会上，新发布的心肌血管重建指南中关于NSTE-ACS患者的用药推荐再次明确了替格瑞洛相比氯吡格雷的优先地位（推荐级别I B）。总的来说，欧美地区对于NSTE-ACS患者临床使用抗血栓药物的态度已经趋于一致，氯吡格雷传统地位下降已是不争事实。