EB病毒性淋巴结炎的临床病理特征及鉴别诊断

【前言】

Epstein–Barr病毒（EBV）是一种普遍存在的伽马疱疹病毒，具有双链DNA基因组。全世界95%以上的成年人感染过EBV。EBV相关淋巴增生性疾病，可分为反应性增生、B细胞肿瘤性增生（包括弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和浆细胞肿瘤等）、T/自然杀伤（NK）细胞肿瘤性增生和免疫缺陷相关淋巴组织增生性疾病。EBV的原发感染通常发生在儿童、青少年或年轻成人，可能无症状，也可能出现轻微、非特异性的病毒感染症状。然而，30%～50%的患者在最初感染期间发展为传染性单核细胞增多症（IM）综合征。IM的特征是发热、疲劳、不适、咽炎、肝脾肿大和淋巴结病。淋巴结病最常见于颈椎前部和后部，但可以看到全身受累。双侧扁桃体几乎总是增大，形态与淋巴结相似。IM通常是自限性的，但在免疫抑制患者中可能致命，导致暴发性多器官衰竭。

【组织形态学特征】

显微镜下，EBV淋巴结炎的特征性表现为明显的滤泡间扩张和不同程度的滤泡增生。尽管结节结构扭曲，但通常至少部分保留下来，尤其是在低倍显微镜下仔细观察。滤泡间区域包含混合的小淋巴细胞、中、大转化淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和高内皮微静脉的增生。散在和小的免疫母细胞簇通常出现在扩张的副皮质区；细胞核圆形，空泡状，大核仁位于中央。免疫母细胞可能表现出高度非典型形态，尤其是在坏死区域周围，并且可能具有大的不规则或多叶细胞核，带有明显的嗜酸性核仁，与霍奇金淋巴瘤细胞非常相似。免疫母细胞偶尔会融合成片，类似于大B细胞性淋巴瘤。副皮质区核分裂象活跃，可见凋亡细胞。偶尔可见到融合性坏死区。淋巴滤泡可能是增生性或经常退化，具有反应性生发中心和保留套区。

【免疫表型和分子检测】

免疫组化检测CD3和CD20分别显示副皮质中的反应性T细胞和淋巴滤泡中的B细胞。反应性免疫母细胞主要来源于B细胞表达CD20和PAX5，也可强弱不等表达CD30。证实EBV的存在可以通过原位杂交（ISH）检测EBV编码的小RNA（EBER）或免疫组化检测LMP1；通常只有一小部分细胞，包括大的转化细胞和小的淋巴细胞显示LMP1阳性。克隆性免疫球蛋白重链（IGH）或T细胞受体γ（TRG）基因重排的分子检测结果为阴性。

【鉴别诊断】 

部分EBV淋巴结炎病例偶尔出现CD30阳性的大Hodgkin-Reed-Sternberg（HRS）样细胞可能与经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）相混淆。EBV淋巴结炎伴反应性免疫母细胞的病例必须与弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）相鉴别。临床表现（发热、咽炎和脾肿大）和血清检测在结合仔细的显微镜观察确定准确诊断方面也至关重要。EBV淋巴结炎显示明显的滤泡间扩张，至少部分保留了结构，而在CHL和DLBCL中，淋巴结结构通常消失。组织切片的EBV检测非常有用；在EBV淋巴结炎中，病毒存在于一小部分的大的非典型和小淋巴细胞中。在EBV阳性的CHL和DLBCL病例中，只有肿瘤细胞呈EBV（EBER）阳性。

图1  EBV淋巴结炎：受感染的淋巴结显示广泛的副皮质区扩张，并有散在的残留滤泡（图片来源文献）。

图2 EBV淋巴结炎：滤泡间区含有混合淋巴细胞和许多免疫母细胞，这些细胞体积大，有圆形核、空泡状染色质和大核仁（图片来源文献）。

图3 EBV淋巴结炎：图2局部放大后的组织学形态（图片来源文献）。

图4 弥漫性大B细胞淋巴瘤形态学（图片来源作者）。

图13.118 具有T细胞/组织细胞模式的EBV阳性大B细胞淋巴瘤：淋巴组织细胞背景下可见散在大的肿瘤细胞（A）；肿瘤细胞CD20（B）和EBER阳性（C）。

图5 霍奇金淋巴瘤组织学形态（图片来源作者）（图片来源文献）。

图6 霍奇金淋巴瘤：原位杂交显示散在大细胞EBER阳性（图片来源作者）。

图7  EBV淋巴结炎：LMP1免疫组化染色显示散在的大细胞和小淋巴细胞存在EBV感染（图片来源文献）。

图8  EBV淋巴结炎：原位杂交显示散在的大细胞和小淋巴细胞EBER阳性（图片来源作者）。