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【沈绍功:子宫肌瘤-治疗六法】

2021-10-22  昊晟堂

瘕”“石瘕”等范畴,病因一般与七情内伤及不良生活习惯等引起。沈绍功认为。该病病机为全身尤其是肾阴阳不调基础上的肝经局部痰瘀互结。子宫肌瘤由平滑肌及结缔组织组成,属于中医病机分析的痰瘀互结,由于肾中阴阳失调,在月经周期阴阳转化的过程中,阳生阴长太过而阳杀阴藏不及,使得痰浊、血瘀等有形瘀浊滞留乳房不消,积久痰瘀互结而成。

常见症状

①经量增多及经期延长,这是子宫肌瘤最常见的症状。

下腹包块肌瘤较小时在腹部摸不到肿块,当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外,患者可因外阴脱出肿物就医。

白带增多:肌壁间肌瘤使宫腔面积增大,内膜腺体分泌增多,并伴有盆腔充血致使白带增多。子宫黏膜下肌瘤一旦感染,可有大量脓样白带。若有溃烂、坏死、出血时,可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。

④压迫症状:子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急等。

治疗原则

子宫肌瘤治疗的总体策略为先泻实、后补虚。针对子宫肌瘤的痰瘀互结的性质,应用疏肝祛痰活血散结的虚实通用方,同时要注意防止药物损正、助相火。即补不可以壅遏化火,散不可以损伤正气。没有肾虚体征不要轻易补肾,否则可能会使肌瘤迅速增大,故调节阴阳从调整五脏入手。

治带为先

带下为湿,舌红苔黄腻为湿热,舌淡苔薄白为脾虚。

湿热下注——四妙丸加苦参燥湿,配用生薏苡仁、车前草、萆薢、桑白皮、白鲜皮、泽泻、白花蛇舌草等渗湿;

脾虚湿盛——参苓白术散,配用生薏米、藿香、陈皮、砂仁等;虚甚用补中益气汤。

脓带——五味消毒饮;赤带加牡丹皮、生地榆等凉血药;

湿热病毒——用薏苡附子败酱散加红藤、蚤休。

还要注意风、寒、湿3个病因,要祛风、散寒、利湿。祛风用炒苍耳子(可用葶苈子代),散寒用蛇床子,利湿用地肤子。

分色论治能提高疗效:白带关键药是白扁豆;黄带关键药是萆薢;红带的关键药是生栀子;黑带关键药是菟丝子。

治带离不开3个“子”:蛇床子、地肤子、葶苈子。不管虚实,治带用这3味药,能提高疗效。

经期调血

三个治则:①问量定向(量多补摄,量少通利);②问凉定性(寒者温之,热者凉之);③必须调肝(宜加香附、柴胡、炒橘核)。

四个证类

①量多腹凉(胶艾四物汤):生地、当归、白芍、阿胶珠、艾炭、肉桂炭、生芪、党参、炒橘核、赤石脂、荆芥炭、生牡蛎。

②量多腹不凉(栀芩四物汤):生栀子、黄芩炭、生地、当归、茜草、地榆、乌贼骨、薄荷炭、藕节炭、乌梅炭、香附。

③量少腹凉(八珍汤):生芪、当归、党参、桂枝、川芎、川牛膝、鸡血藤、炮姜、柴胡、云南白药。

④量少腹不凉(桃红四物汤):生地、归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、泽兰、益母草、香附、地龙。

痛经症状多与瘤体阻塞,经血不畅有关,亦可能是血虚失本所致,故多选当归、鸡血藤、丹参等去旧生新,养血活血。

始终散结

子宫肌瘤为局部的痰瘀互结,以《金匮要略》桂枝茯苓丸为基本方,方中桂枝通阳、活血、散结;茯苓渗湿、祛痰;桃仁、丹皮、赤芍化瘀;以蜜为丸,取其缓消癥积而不伤正的意思。

沈绍功认为,应用散结药有助于子宫肌瘤的治疗,临床常常以寒热属性,选加相应的软坚散结药物,以消癥瘕。

寒性结滞——加炒橘核10克,荔枝核10克,天南星10克。

热性结滞——加浙贝母10克,山慈菇10克,蒲公英10克,夏枯草10克,海藻10克,白僵蚕10克,牡蛎30克,昆布10克,海带10克,海蛤壳30克。

虚实通用散结方——蒲公英10克,炒橘核或荔枝核30克,路路通10克,山慈菇、夏枯草各5克,生牡蛎、丹参各30克。

调经期及全身状态

4个治则:①必先理气,用柴胡和香附。②要调养脾胃,用白扁豆和蒲公英。③要固本培精,用蛇床子和补骨脂。④兼养心血,用生地和当归。这是总的原则,还要分期论治。

经前调气暖宫。月经以前有头痛、心烦、胁胀,乳房胀痛,治重调气。分两类:一类疏肝,用丹栀逍遥散;二类暖宫,用艾附暖宫丸。一直吃到来月经。

经后调肾,又分虚实。肾中水火有余,易生相火、致瘀结,可用知柏地黄汤清泻相火。阴阳不调,可以痰湿为标,严重时苔腻、胸闷;瘀血日久引起的水湿留滞,久则化为痰浊,阻滞血络而成癥结,正所谓“血不利则为水”。化痰祛湿主要以温胆汤为主化裁:竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、菖蒲、郁金。并可适当加入昆布、海蛤壳、海藻以祛顽痰。

补虚调肾

阴阳是调节患者体内激素水平的重要方法。

肾阴不足处方以杞菊地黄汤加减:枸杞10克,菊花10克,生地10克,当归10克,生杜仲10克,桑寄生10克。

若虚火偏盛,见手足心热、口干颧赤等,以二仙汤化裁:知母10克,黄柏10克,仙灵脾5克,蛇床子10克,菟丝子10克,生杜仲10克,桑寄生10克。

丸药缓图

遵守慢病轻治的原则,丸药缓攻以收效。在子宫肌瘤治疗过程中,患者症状明显改善,妇科彩超显示瘤体大范围缩小,或者仅剩小部分未消除时,可以考虑改汤为丸,丸药缓图以消癥散结,避免诛伐太过,同时可以改善患者的体质状况。

综上所述,子宫肌瘤为沈绍功教授擅长治疗的疾病。治疗该病的学术特点与创新为:一是提出该病的病机为全身,尤其是肾阴阳不调基础上的肝经局部痰瘀互结;二是对局部主症的治疗,在祛痰化瘀基础上强调散结;三是对全身病机的治疗强调调整肾中阴阳以绝疾病产生的源头。

同时强调,一要小心雌激素的不良影响,但重视调月经周期与调肾、恢复人体正常激素周期性变化,而不是一味对抗雌激素;二是针对肝经局部的痰瘀互结,治疗宜疏肝理气、祛痰化瘀、散结,但应慢病轻治,不过用攻伐,以防止攻邪药物损伤正气,使肾愈虚而加重阴阳失调。

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