|
“张胜兵中医” 医道之漫漫，苦心而求索，常待东方白，不为世俗同。 张胜兵：武汉知名中医，中医研究生，成名代表作《医门推敲》五部，《攻癌救命录》，《张胜兵解读温病条辨》  这是恩师张胜兵治疗的一个因肿瘤后出现严重腹胀为主诉，于今年8月5日就诊的患者，吃了两个多月的药，各种症状就全部消失了，效果非常不错。 患者，女，53岁，患有31×41mm的胰腺肿瘤，同时有肝肾囊肿，高血压。现出现严重腹胀，吃饭不消化，心悸、盗汗，手脚冰凉，大便干，小便多，夜起3-4次。 这是一个比较复杂的病症，胰腺肿瘤比较大，同时还患有肝肾囊肿，高血压。囊肿、肿瘤在中医认为多为痰瘀互结而成，且由于肿瘤较大，压迫阻滞中焦气机，故出现严重腹胀，胃不能纳，消化不良，同时伴有心悸，盗汗，是气阴两虚，心失所养；大便干结，小便多，是脾气失约，津液不输大肠，但输膀胱。 综上诊断：痰淤交错，气阴两虚。 具体用方思路在后面有详细说明。 师父听了她的诉述后，沉吟片刻。遂书处方如下： 炒山楂10g、炒神曲10g、炒麦芽10g、炒谷芽10g、 炒鸡内金10g、法半夏30g、炒芥子15g、茯苓20g、 陈皮15g、青皮10g、枳实10g、黄芩10g、 黄连3g、干姜6g、浙贝母30g、玄参30g、 牡蛎30g、鸡内金15g、生山楂15g、龙骨15g、 五味子10g、麦冬10g、党参10g、炙甘草10g、 鳖甲30g、车前子10g(包煎)、三棱10g、莪术10g、 黄芪30g，7剂。 同时按患者实际情况量身定制作丸药一个疗程。  复诊情况 二诊：患者吃饭比以前好了很多，但肚子还是会胀，盗汗。于上方加路路通、木香、山甲粉。以增强通经、行气、破瘀之力。 处方如下： 炒山楂10g、炒神曲10g、炒麦芽10g、炒谷芽10g、 炒鸡内金10g、法半夏30g、炒芥子15g、茯苓20g、 陈皮15g、青皮10g、枳实10g、黄芩10g、 黄连3g、干姜6g、浙贝母30g、玄参30g、 牡蛎30g、鸡内金15g、生山楂15g、龙骨15g、 五味子10g、麦冬10g、党参10g、炙甘草10g、 鳖甲30g、车前子10g(包煎)、三棱10g、莪术10g、 黄芪30g、路路通15g、木香10g、炮山甲1.5g，7剂。 三诊：现在患者腹胀减轻，仅有饭后才会腹胀，半小时之后会慢慢缓解，其它如常。方已见效，唯盗汗不见缓解，遂加强养阴敛汗之力，加煅牡蛎、浮小麦、糯稻根。 处方如下： 炒山楂10g、炒神曲10g、炒麦芽10g、炒谷芽10g、 炒鸡内金10g、法半夏30g、炒芥子15g、茯苓20g、 陈皮15g、青皮10g、枳实10g、黄芩10g、 黄连3g、干姜6g、浙贝母30g、玄参30g、 牡蛎30g、鸡内金15g、生山楂15g、龙骨15g、 五味子10g、麦冬10g、党参10g、炙甘草10g、 鳖甲30g、车前子10g(包煎)、三棱10g、莪术10g、 黄芪30g、路路通15g、木香10g、炮山甲1.5g、 煅牡蛎30g(先煎)、浮小麦10g、糯稻根10g，7剂。 四诊：一切如常，原方不变，继服七剂。 处方如下： 炒山楂10g、炒神曲10g、炒麦芽10g、炒谷芽10g、 炒鸡内金10g、法半夏30g、炒芥子15g、茯苓20g、 陈皮15g、青皮10g、枳实10g、浙贝母30g、 玄参30g、牡蛎30g、鸡内金15g、生山楂15g、 龙骨15g、五味子10g、麦冬10g、党参10g、 炙甘草10g、鳖甲30g、车前子10g(包煎)、三棱10g、 莪术10g、黄芪30g、路路通15g、木香10g、 炮山甲1.5g、煅牡蛎30g(先煎)、浮小麦10g、 糯稻根10g、，7剂。 五诊：患者盗汗有所缓解，仍然腹胀，于原方中加厚朴，增加行气之力。 处方如下： 炒山楂10g、炒神曲10g、炒麦芽10g、炒谷芽10g、 炒鸡内金10g、法半夏30g、炒芥子15g、茯苓20g、 陈皮15g、青皮10g、枳实10g、浙贝母30g、 玄参30g、牡蛎30g、鸡内金15g、生山楂15g、 龙骨15g、五味子10g、麦冬10g、党参10g、 炙甘草10g、鳖甲30g、车前子10g、(包煎)三棱10g、 莪术10g、黄芪30g、路路通15g、木香10g、 炮山甲1.5g、煅牡蛎30g、(先煎)浮小麦10g、 糯稻根10g、厚朴10g，7剂。 六诊：其它症状全部减轻或消失，但仍然有些腹胀，于上方中加香附、元胡，再增行气之力。 处方如下： 炒山楂10g、炒神曲10g、炒麦芽10g、炒谷芽10g、 炒鸡内金10g、法半夏30g、炒芥子15g、茯苓20g、 陈皮15g、青皮10g、枳实10g、浙贝母30g、 玄参30g、牡蛎30g、鸡内金15g、生山楂15g、 龙骨15g、五味子10g、麦冬10g、党参10g、 炙甘草10g、鳖甲30g、车前子10g(包煎)、三棱10g、 莪术10g、黄芪30g、路路通15g、木香10g、 炮山甲1.5g、煅牡蛎30g(先煎)、浮小麦10g、 糯稻根10g、厚朴10g、香附10g、延胡索10g，7剂。 七诊：其它症状全部消失，但仅有一点点腹胀，已不严重，于上方中加怀牛膝、杜仲，以补肝肾之不足。 处方如下： 炒山楂10g、炒神曲10g、炒麦芽10g、炒谷芽10g、 炒鸡内金10g、法半夏30g、炒芥子15g、茯苓20g、 陈皮15g、青皮10g、枳实10g、浙贝母30g、 玄参30g、牡蛎30g、鸡内金15g、生山楂15g、 龙骨15g、五味子10g、麦冬10g、党参10g、 炙甘草10g、鳖甲30g、车前子10g(包煎)、三棱10g、 莪术10g、黄芪30g、路路通15g、木香10g、 炮山甲1.5g、煅牡蛎30g(先煎)、浮小麦10g、 糯稻根10g、厚朴10g、香附10g、延胡索10g、 怀牛膝30g、杜仲30g，7剂。 谴方用药详解  这是一例虚实夹杂之证，实际临床中这种虚实夹杂证非常之多，如果能理解这则病例的治疗思路，对于中医临床具有非常大的指导作用。 师父在治疗本病例时，用到了哪些方剂呢，治疗的思路是什么呢?虚则补之，实则泻之，虚实夹杂之证治疗时当用攻补兼施，但是该怎么用呢？ 现就师父用方用药和治疗思路进行简要说明，希望能让大家在临床中窥得一些用方技艺，提高临床疗效，以造福一方百姓。 一、该患者腹胀严重，消化不良。腹胀是中焦气机枢机不利，脾气不升，胃气不降，治以半夏泻心汤加减，以平调脾胃气机。而在具体用药时，没有按原方比例，而是根据患者实际情况进行加减剂量，半夏用到30克，不只是和胃，更是为了化痰结，而干姜只用了6克，仅是为了反佐寒凉药物太过。患者消化不良，气血生化无源，以致气血两虚，在慢性重症病中，必得以培补脾胃为主，不可只以攻伐，所谓有胃气则生，无胃气则死，若患者没有胃口，纳差，消化不良则正气无以恢复，故师父用用自创五仙散以健胃消食，培补正气。 二、患者心悸、盗汗，久病必虚，汗多津亏，故以生脉饮和增液汤加减，益气滋阴。生脉饮由人参（党参）、麦冬、五味子组成，能益气养阴，宁心安神，故对心气阴两虚之心悸怔忡，同时加龙骨、牡蛎以加强重镇安神之力。增液汤由玄参、麦冬、生地组成，此处但师其意，仅用玄参和麦冬，以增加肠道津液，对治便干。玄参还有妙用，在下面再进行详细说明。 三、胰腺肿瘤31×41mm占位较大，阻滞中焦气机，同时有肝肾囊肿，是气滞痰凝，故以二陈汤合消瘰丸加减。二陈汤以半夏、茯苓、陈皮、炙甘草组成，燥湿化痰，理气和中。消瘰丸以玄参、牡蛎、贝母组成，清热滋阴，化痰散结。方中玄参清热凉血，滋阴散结，在此一药两用，既可滋阴增津液以通大便，更可清热散结以治肿瘤，实是药尽其能。但二陈汤和消瘰丸行气与散结力量还不够，于是师父又加青皮、枳实、三棱、莪术，以加强行气破气之力，同时加鳖甲30克以增强软坚散结之功，同时加生内金和生山楂，两药可以化痰浊散瘀结，同时又起到健胃消食加强五仙散的作用。然患者本虚，破气太过有加重患者气虚之弊，故师父又加黄芪30克，与前方成黄芪生脉饮以补气益心，又防破气太过，损伤正气。 四，也许有人会有这样的疑问，患者大便干，小便多，是脾气失约，津液不能正常输布，那么为什么不用大家都知道的治脾约的麻子仁丸呢？此实是因患者病机与麻子仁丸病机不同，故不用之。 “脾约”作为病名首先见于《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，是指脾虚津少，肠液干枯，以致大便坚硬难出的病证。在《注解伤寒论》中有这样的注解：“约者，俭约之约，又约束之约。胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难”。由于脾喜燥恶润，而胃则喜润恶燥，故燥与润的协调与平衡对于脾胃相和、脾气充足至关重要。若脾阴不足，不能润养胃气，则胃之燥气偏盛，以致胃强脾弱。从这里可以看出，麻子仁丸所治乃肠胃燥热，脾约便秘证，症见大便干结，小便频数，苔微黄少津。而此患者虽大便偏干，小便多，但不见肠胃燥热，而且是胃气虚弱，消化不良，他的症状是由于脾气不足不能正常输布津液，而肠胃虽有津液不足，但未到津液亏损，而发燥热的程度，故不用麻子仁丸，而用增液汤以增肠胃之津液，以黄芪、陈皮、枳实以补气行气，加强肠胃推动之力，同时又以车前子以利小便，以去膀胱积留之水液。 综上，药物方剂之使用环环相扣，很多药物都是一药多用，极尽药物之力，看似简单而实不凡。后来的方子基本上是在第一次的方子上随证进行加减，而方意不变。也许有细心的朋友会问了，为什么患者手脚冰凉而没有用药呢？这个问题是一个非常重要的问题，实际是因为这个患者的手脚冰凉是由于痰凝阻遏中焦阳气，使得阳气不能达到四肢所致，痰凝除而气机顺，阳气顺达，四肢厥冷就自然而然好了，不需要另行治疗。关于厥证，说来话长，以后再撰专文详细介绍。 由此可见医之大家者，于临床用药之时，常见巧思妙手，于平常中而见神奇。 患者的配合也是非常重要的，这个患者开始时腹胀严重，开始吃丸药时只能吃2毫升，但患者坚持配合，一点点加量，现在可以服25毫升而不再腹胀，如果患者没有信心和坚持，也是很难取得这么好的疗效的。  |
|
|
