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殷师课上经常推荐叶天士医案，故去年年底读完《温病条辨》后便开始读叶案，至今已近八个月，断断续续，对叶案大概有了些轮廓性认识，在此略为总结。 一、叶天士其人（1667-1746）  《清史稿·列传·二百八十九·艺术一》记载：“叶桂，字天士，江苏吴县人。先世自歙迁吴。祖时、父朝采，皆精医。桂年十四丧父，从学于父之门人，闻言即解，见出师上，遂有闻于时。切脉望色，如见五藏。治方不出成见，尝曰：'剂之寒温视乎病。前人或偏寒凉，或偏温养，习者茫无定识，假兼备以幸中，借和平以藏拙，朝用一方，晚易一剂，讵有当哉？病有见证、有变证，必胸有成竹，乃可施之以方。’其治病多奇中，于疑难证，或就其平日嗜好而得救法；或他医之方，略与变通服法；或竟不与药，而使居处饮食消息之；或于无病时预知其病；或预断数十年后，皆验。当时名满天下，传闻附会，往往涉于荒诞，不具录。卒年八十，临殁，戒其子曰：'医可为而不可为。必天资敏悟，读万卷书，而后可以济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。吾死，子孙慎勿轻言医！’桂神悟绝人，贯彻古今医术，而鲜著述。世传所注本草，多心得。又许叔微《本事方释义》、《景岳发挥》。殁后，门人集医案为《临证指南》，非其自著。附《幼科心法》一卷，传为桂手定，徐大椿谓独精卓。后章楠改题曰《三时伏气外感篇》。又附《温证证治》一卷，传为口授门人顾景文者，楠改题曰《外感温证篇》。二书最为学者所奉习。同里薛雪，名亚于桂，而大江南北，言医辄以桂为宗，百余年来，私淑者众，最著者，吴瑭、章楠、王士雄。” 从史书记载看，叶天士生于中医世家，14岁父丧，遂从其父门人朱某学习。但这一路师承路线在叶案中殊无验证，叶案从未提及其父或朱某，或许朱某等医学理论水平一般所致。又有流传叶天士师从“十七师”之说，这一传说不知所自，若论当面拜师学习，达“十七师”之多，自不太可能，当为叶天士博览群书，融汇百家之义。叶案中经常出现的前代医家很多，如张仲景、金元四大家、张景岳、缪希雍、王肯堂、孙思邈、喻嘉言、朱肱、许叔微、王子接等。其中叶天士尊称王子接为“王先生”，如《临证指南医案·卷一·中风》：“【包】老年隆冬暴中，乃阴阳失交本病。脉左大右濡，内风掀越，中阳已虚。第五日已更衣，神惫欲寐。宗王先生议，阳明厥阴主治法以候裁。”1929年汪绍达辑的《回澜社医书四种》中有署名作者为叶天士的《叶天士家传秘诀·序》言“自受学于王子接始能贯通各科”。王子接，字晋三，也是苏州人，著有《绛雪园古方选注》，此书中其自序落款：“雍正十年（1732年）九月望后六日 古吴王子接晋三序并书，时年七十有五。”根据年龄推算，王子接当出生于1657年，比叶天士大10岁。《绛雪园古方选注》中对奇经八脉用药、辛润通络法、调和肝胃法、左升右降论、改犀角地黄汤治温热入络的论述，证明王子接对叶天士学术的影响非常大。同时书中所列的小温中丸、王荆公妙香散、斑龙丸、天真丸、固精丸、威喜丸、黑地黄丸、资生丸、外台茯苓饮、大顺散、进退黄连汤、玉壶丹、回生丹等等方剂皆常在叶案中出现。《临证指南医案》最后附录方剂·玉壶丹方下言：“古吴王晋三先生得异授制法，当宗之。”因此，综合各方面资料，叶天士师承王子接应是确切无疑的，要理解叶天士，也必须要研读王子接的著作。 叶天士名满天下，如1776年邵新甫在《临证指南医案》序言中说：“吾乡与吴郡接壤，犹忆曩时，凡知交患证棘手濒于危者，一经调剂，无不指下回春。其声誉之隆，不特江左一隅，抑且名标列省。”古今医家，研有所得，往往著书流传，然奇怪者，叶天士声名如此之广，竟几乎从不著书，现今所流传的叶氏著作如《临证指南医案》、《温热论》、《叶氏医案存真》、《未刻本叶氏医案》《种福堂公选医案》、《三家医案合刻》等皆为门人或叶氏后代所辑。《类证普济本事方》、《景岳全书发挥》可能是叶天士亲自所写。其中有《类证普济本事方释义序》一文，叶天士自述学医经历：“余幼习举子业，丹铅之暇，喜涉猎岐黄家言。自《素问》、《难经》及汉、唐、宋诸名家所著书，靡不旁搜博览，以广见闻。岁十四，遵先君子忧，既孤且贫，不能自给。因弃举子业，而一意肆力于岐黄，得睹家藏宋许学士《本事方》。”此序写于乾隆十年（1745年），叶天士曾孙叶钟在书中后序云“而是书成于乾隆十年，方谋付梓，遽以明春谢世，遂不果，书亦散佚。迨嘉庆八年，已五十余年矣。从弟均，偶检遗书，获见残帙……”。此书于每首方子后面都列出每味药的性味、归经，再分析功用，结构比较呆板，不似叶案简洁，读之略感奇怪。 因此，叶天士“然皆祖述前人，未尝独辟己见”（《景岳全书发挥·跋》），他似乎从未想过要写一本比较系统阐述中医理论的著作。其中的原因，我想主要有两点。首先，叶天士自身“天资敏悟，神悟绝人”，学医过程中困惑少，明朗多，估计没有碰过大壁，所以其言“自古医书已备，学者神而明之，临机应变，治病有余。”他没有想过如何便利普通人学习医学的问题，并且也无意以医传后。同时代也是同乡的沈德潜写过“叶香岩传”云：“君不欲以医自名，并不欲以医传后。临殁诫其子曰：'医可为而不可为，必天资敏悟，又读万卷书而后可借术济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也。吾死，子孙慎毋轻言医。’”也许，叶天士的观念里面，足够聪明的人去学医，则“自古医书已备”；智力一般之人，则不应为医，因此，不管是哪种情况，都无需再著书。 其次，叶天士认为医学不应该“自成一家”，其在《景岳全书发挥》中点评张景岳“全书者，博采前人之精义，考验心得之玄微，以自成一家之书。”一句时，言“惟医不可自成一家，自成一家，则有一偏之见矣”。又云：“若欲炫己长，排众论，创一说，变一方，适足以淆惑后人，鲜有不误人者。”（《景岳全书发挥·跋》）因此，叶天士自己也不想过于标新立异，以免贻误后人。 叶天士“没年八十，配潘孺人。子二：奕章、龙章。奕章亦善医，以君名掩。”（《叶香岩传》）叶天士后人有学医者，但被叶天士名气所掩，亦未见有著作传世。 关于叶案的数量，据当代朱文杰主编的《续临证指南医案》统计，《临证指南医案》收录叶案2574例，除去重复，其余医案作品收录叶案2854例，一共5428例，为全部的叶天士医案。 二、叶案学术特色 1、肝阳化风、温肾凉肝肝阳化风理论是对前人内风理论更进一步的总结，也是叶案中最经常出现的理论之一。《临证指南医案·卷一·肝风》：“内风，乃身中阳气之动变，甘酸之属宜之。生地 阿胶 牡蛎 炙草 萸肉炭。”直接点出，内风的本质是阳气动变而来。阳气化风主要由肝阳所致，这是由肝脏的生理特性决定。《指南·卷七·痢》：“肝为至阴之脏，相火内寄，仲景治法，不用纯刚燥热之药，以肝为刚脏故也。”《素问·六微旨大论篇》》：“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”又《三家医案合刻·卷一·大半夏汤》云：“体质中肝阴不充，肝阳易动。凡人身之气左升主肝，右降主肺。今升多降少，阴不和阳，胃中津液乏上供涵肺之用。”厥阴属风木之脏，主藏血而又内寄相火，体阴而用阳，况肝主左升，肝阳一旺，左升太过即易化风。关于左升右降理论，一般以为是黄元御所提，实际上王子接在《绛雪园古方选注·和剂·小柴胡》里面就已经提过：“左升主乎肝，右降主乎肺。”叶天士不过是继承此理论。 结合肝脏的生理特点，叶天士提出肝病体用治法“考内经治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”（《指南·卷七·痉厥》）；“养肝之体，清肝之用”（《指南·卷一·肝风》），“法当辛酸两和厥阴体用”（《指南·卷八·胃脘痛》）。这也是继承借鉴了张仲景厥阴病乌梅丸的治法，叶天士概括乌梅丸的功用为：“仲景辛酸两和，寒苦直降，辛热宣通，所赅甚广”（《徐批叶案·案二八一》）用简洁的12个字画龙点睛般地概括出乌梅丸的核心治法，徐灵胎不由地感叹“乌梅法何等深奥，此则十二字广深该博，直截了当，读书另具慧眼。”华岫云总结：“至于治肝之法，药味错杂，或寒热互用，或苦辛酸咸并投，盖因厥阴有相火内寄，治法不得不然耳”（《指南·卷四·呕吐》）。治肝用药可从五味入手，辛以理其用，酸以治其体，甘以缓其急，苦以泻其火，咸以镇其亢。 针对不同脏腑特点，叶天士强调用药的刚柔。“肝为刚脏，非柔润不能调和也。”（《指南·卷一·中风》），“凡脾肾为柔脏，可受刚药；心肝为刚脏，可受柔药，不可不知。”（《指南·卷七·便血》）“刚药畏其劫阴，少济以柔药。”（《指南·卷三·木乘土》）刚药指偏温燥动阳之类的药，如干姜、附子、肉桂、吴茱萸、羌活等；柔药指阴润之药，如阿胶、生地、白芍、木瓜等。即如徐灵胎所言“甘柔药味平和，可以缓热熄风。盖甘能生液，柔则养阴，老年人调摄要着”（《徐批叶天士晚年方案真本·案三六六》）。治疗脾脏则需要用刚药如：“能食不化，泄泻，治在太阴脾脏。此脏为柔脏，阳动则能运，凡阴药取味皆静，归、地之属，反助病矣。淡附子 淡干姜 生益智仁 生砂仁 人参 茯苓”（《叶氏医案存真·卷一》）。叶案刚柔法也是继承于王子接：“四君、四物加黄芪、肉桂，是刚柔复法。盖脾为柔脏，制以四君刚药，恐过刚损柔，乃复黄芪维持柔气。肝为刚脏，制以四物柔药，恐过柔损刚，乃复肉桂回护刚气。调剂周密，是谓十全”（《绛雪园·十全大补汤》） “厥从肝起，其病在下，木必得水而生”（《指南·卷七·痉厥》），肝阳之化风，又与肾水不足相关，《叶氏医案存真·卷三》：“肝阳化风为厥，肾液下衰，水不生木，而藏纳失职，此壮盛年岁，已有下虚上实之象。大意养肾主以温润，治肝须得清凉，乃仿复方之法。”“肝血阴虚，木火内寄，古人温养下焦，必佐凉肝坚阴”（《指南·卷九·调经》）；“凡肾当温，肝宜凉。肾主藏纳，肝喜疏泄，收纳佐以流通，温肾凉肝，是此病制方之大法”（《叶氏医案存真·卷一》），提出温肾凉肝之法。但这里的温肾之药并非指桂附姜之类温阳药，“内经：劳者温之。夫劳则形体震动，阳气先伤，此温字乃温养之义，非温热竞进之谓。…凡补药气皆温，味皆甘，培生生初阳，是劳损主治法则”（《指南·卷一·虚劳》）；“此温字若春阳聚，万象发生”（《徐批叶案·案一八七》）；“大凡肝肾宜润宜凉，龙相宁则水源生矣”（《指南·卷一·肝风》）；“肝厥，用咸味入阴，水生木体，是虚症治法”（《指南·卷一·虚劳》）；“阅古都主八味肾气，温养坎中之阳，收纳散失之真”。盖“肾水内寓真火”（《叶氏医案存真·卷二》），坎中之阳，以藏为固，故需“温”需“纳”；又《素问·脏气法时论》云：“肾苦燥，急食辛以润之”。肾又喜润恶燥，故需温润，用熟地、山茱萸、锁阳、巴戟天、肉苁蓉、鹿茸、淡菜之类温而不燥之品。同时配合丹皮、白芍、知母、黄柏之类凉肝坚阴，则肾之龙火、肝之相火皆宁，水源生矣。 2、肾虚阴火“阴火”理论在《临证指南医案》中较少见，而在《徐批叶天士晚年方案真本》里则出现频率非常高。可能是叶天士晚年时候的学术风格。这里的肾虚阴火，是指肾精亏损，导致肾中龙火真阳藏敛障碍而形成阴火：“此劳怯是肾精损而枯槁，龙雷如电光闪烁无制，肾脉循喉，屡受阴火熏灼，必糜腐而痛。冬无藏精，春生寂然，胃气已索，草木何能资生？猪肤汤”（《徐批叶案·案二五》）；“精损于下，阴中龙雷燃烁莫制，失血后肛疡脓漏，即阴火下坠所致”（《徐批叶案·案四四》）；“当冬令潜降，阴中龙雷闪烁，无收藏职司，谷雨万花开遍，此病必加反复 秋石伴人参 紫衣胡桃肉 茯神 紫石英 女贞子 北五味子”（《徐批叶案·案四六》）。可见，阴火不同于一般的肾阴虚，也不同于水不生木所致的肝阳上亢，其阴分亏损程度更深，为肾不藏精，龙火不潜而化阴火。精亏之人，下元根蒂本浅，若在冬天天地潜藏季节，人体尚可借助天地收藏之势而维持藏精功能，到春天谷雨万花开遍，天地阳气也已升泄，此时病情即会加重，出现咽痛咽疮、咳血、咳嗽、遗精等阴火内灼、肾不摄纳之症状。因此，与之前水不生木，肝阳化风相比，阴火病情程度更深、更重，已经到精亏的层次，一般的草木药治疗难以起效。 精亏阴火之故，多与劳心多欲、房劳过度有关。“阴火沸腾，由欲念萌动不遂而来，胃旺可清阴火”（《徐批叶案·案四一五》）；“凡房劳动精，亦令阴火上灼，议左归法”（《徐批叶案·案二五九》）；“少年心阳下注，肾阴暗伤”（《徐批叶案·案三八三》）。内经云“君火之下，阴精承之”，情欲过动，即会内耗阴精，因此治疗上也必须以精神内守，宁心静养为本：“治法以潜心宁静，必情念不萌，绝欲肾安，斯精血生聚”（《徐批叶案·案三六九》）。同时用药上主张以血肉有情之品为主药：“有形既去，草木不能生精血，莫若取血气填进冲任之脉络，必多服久进，肾液默生，可保身命。河车、人乳炼膏，煎参汤送”（《徐批叶案·案二二五》）。若症状明显，可以填精收敛之药治其标，配合调心治本：“夫冬为蛰藏汇神之令，少壮不自保惜收藏，反致泄越，乃肾肝藏阴内怯，阳气闪炼自铄，草木填阴，临时堵塞其隙，精血无以宁养。务潜以绝欲，百日不发为是，屡发必凶。熟地炒炭 茯神 萸肉 五味 湖莲 芡实 女贞 川斛”（《徐批叶案·案一三二》）。 阴火上攻，常可致咽痛、咳嗽咳痰、咯血等肺病症状，时医以为实火而多用清凉浇灌，以致复伤胃阳。对于痰饮咳嗽，叶案常强调“外饮治脾，内饮治肾”，盖外饮为脾运化不利，外入之水谷精微内聚为湿为饮所成；内饮则以肾主水，藏五脏之液，肾精亏损，藏纳失职，则“肾水脂液，变化痰饮”（《徐批叶案·案二九六》）、“五液变痰涎，皆肾液之化，阴不承载”（《徐批叶案·案三四七》）。此种咳嗽咯血，病根在肾，不在肺，“凉药治嗽必死”（《徐批叶案·案一四八》）；“见血投凉必凶”（《徐批叶案·案三七四》）；“血痰上溢，着枕咳嗽，乃阴中龙相，有如电光闪烁，倾盆大雨，其光芒仍炽，是身中阴枯阳亢，日进凉药无用。明明肝肾为病，医投肺药，希图缓嗽，嗽必不效，胃口必减食 水煮熟地 茯神 山药 女贞 萸肉 芡实 湖莲 川斛”（《徐批叶案·案三一三》）。 无情之草木难以治欲念不遂之阴火，有其道理所在，非不能治，乃病根不除，日饵草木亦徒劳耳。叶案中也有用知柏直泻阴火的例子：“阴火扰动精走，用滋肾丸”（《徐批叶案·案一八五》）。徐灵胎解云：“治肾病有时用知、柏、龟、地，亦以其相火过热，除其热气，使之温和也，并非寒冷遏绝生气也，亦犹温胆汤之义”（《徐批叶案·案一三五》）。同时，叶天士认为一切情志导致的内火，草木寒凉之药难有大效：“情怀内起之热，燔燎身中脂液，嘈杂如饥，厌恶食物无味。胃是阳土，以阴为用，津液既穷，五火皆燃，非六气外客之邪，膏连苦辛寒不可用，必神静安坐，五志自宁，日饵汤药无用”（《徐批叶案·案二四七》）；“因抑郁悲泣，致肝阳内动，阳气变化火风…内经以五志过极皆火，但非六气外来，芩连之属不能制伏，固当柔缓以濡之，合乎肝为刚脏，济之以柔，亦和法也 生地 天冬 阿胶 茯神 川斛 牡蛎 小麦 人中白 熬膏”（《指南·卷六·郁》）；“盖心主血，脾统血，操持思虑，乃情志之动，非寒凉可胜”（《徐批叶案·案四零四》）。王子接亦有类似观点，《绛雪园古方选注·黄连阿胶汤》：“少阴病烦，是君火热化为阴烦，非阳烦也，芩、连之所不能治，当与阿胶、鸡子黄交合心肾，以除少阴之热”。 观叶案中治疗不寐、郁证等与情志较为相关的疾病，几乎未见到有用芩、连者。个人以为，过于强调芩连苦寒之药不能治疗情志内火，实属不妥。即如仲景黄连阿胶汤亦是养阴与泻火同用，只重养阴而忽略泻火，临床起效可能会很慢，应以调心养阴治本，芩、连之属泻火治标。之前病案讨论·第四期·失败的不寐案即是错在养阴而不泻火。 2、木乘土、肝胃不和叶案中特别重视木乘土，尤其是肝胃不和，这类医案出现频率非常高，“盖肝为起病之源，胃为传病之所”（《指南·卷三·木乘土》），“夫胃为阳土，肝属阴木，腑宜通，肝宜柔宜凉，治胃必佐泄肝，制其胜也”（《指南·卷六·泄泻》）。“内经曰：治肝不应，当取阳明。盖阳明胃土，独当木火之侵侮”，“肝胃相对，一胜必一负”、“肝用宜泄，胃腑宜通，为定例矣”（《指南·卷三·木乘土》）。依据肝胃关系，叶天士创立扶土泄木、通胃平肝、通补阳明开泄厥阴、益胃熄风等治法。肝胃关系具体可分为以下数种： 1）胃阴虚，肝风动。 胃为阳腑，肝体阴用阳，胃阴与肝血互为资助，胃阴虚肝风易动，肝阳旺胃阴易亏。“夫胃是阳土，以阴为用，木火无制，都系胃汁之枯”（《指南·卷三·木乘土》）；“肝血久空，阳明胃脉亦虚”（《徐批叶案·按四九六》）；“肝风阳扰，胃络必虚”（《指南·卷七·头痛》）。胃与肝皆喜柔恶刚，“肝胃一脏一腑相对，不耐温补者，是肝用太过，肝体不及也”（《指南·卷七·痉厥》）；“盖胃阴制伏肝阳内风之动，正合内经和阳益阴，肝胃忌刚之旨。”即如徐灵胎所评：“盖木得水土滋养，土膏尽为之吸取，实是土中升发木气，长养栽培，使之畅茂调达，即是木克土也。…胃中津液充裕，足供肝木滋养，而肝风不动。”（《徐批叶案·案四五四》）治疗上可以通过养胃阴，和肝阳，益胃熄风，如“瘦人易燥偏热，养胃阴，和肝阳。大生地 清阿胶 淡天冬 北沙参 麻仁 白芍”（《徐批叶案·案二三一》）。一贯煎即是益胃泄肝之方，麦门冬汤为益胃降胃之方。若胃阴不虚，而肝火犯胃，则当“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣。川楝子皮 半夏 川连 姜汁 左牡蛎 淡吴萸”（《指南·卷三·木乘土》）。方中以川楝、黄连苦寒泄肝阳之有余，吴茱萸、姜汁辛开宣通肝胃之气，半夏降胃，牡蛎味咸软坚散结，左金丸即是此类治法。 2）胃虚肝犯。 肝胃虽为刚脏，却亦有阳虚之时。“胃中乏阳运行，木来克土”（《徐批叶案·案三四零》）“胃阳虚，肝木上犯，议用镇肝安胃理阳”（《指南·卷四·呃》），盖胃阳虚则不能通降，肝木易挟浊阴上逆，而发呕逆之疾。治疗“法当温胃阳，制肝逆…淡附子 淡干姜 姜汁 生白芍 淡吴萸 白粳米”（《指南·卷四·呕吐》）“用镇肝逆理胃虚方法…皆胃中无阳，浊上僭据，而为䐜胀，所谓食不得入，是无火也。”（《指南·卷三·肿胀》）吴茱萸汤、旋覆代赭汤即是此类治法。 3）阳木犯阴土。 叶案亦有少数病案涉及肝脾不和问题。“思人身病损，必先阴阳致偏，是太阴脾脏日削，自然少阳胆木来侮，宗内经补脏通腑一法。四君子加桑叶、炒丹皮”（《指南·卷一·虚劳》）“脾窍开舌，舌出流涎为脾病。克脾者少阳胆木，以养脾泄胆治。人参 於术 天麻 姜黄 桑叶 丹皮”。（《指南·卷三·木乘土》）“诊右关前弦动，述右胁胛下似胀不舒，思少阳阳木必犯阴土，木郁土中，温开不应，议解郁安中 人参 茯苓 柴胡 白芍 神曲 生姜”（《徐批叶案·案四二三》）。叶天士泄阳木喜用桑叶、丹皮，“先生云：桑叶轻清，清泄少阳之气热；丹皮苦辛，清泄肝胆之血热”（《指南·卷三·木乘土·华岫云总结》）。 王子接也很重视肝胃关系，并自制安胃汤，叶天士可能受其影响。《绛雪园古方选注·安胃汤（新制）》：“川椒五分（炒去汗） 安吉乌梅一钱（去核） 川黄连一钱 人参三钱 枳实一钱五分 生淡干姜一钱五分 上为末，每服三钱，水一钟，煎八分，温服。 安胃者，毋使乘胜之气犯胃也。倦不思食，无不由于脾胃为病，然揆其寒热虚实，却有盛衰，初无定体。余生平阅证，肝病十居其五，惟就厥阴之饥不欲食一证，遵仲景甲己化土之论，参东垣治脾胃之说，为疏一方。川椒之辛，佐乌梅之酸行阴以泻肝，枳实、干姜助人参行阳道以益气，黄连于脾胃中泻心火之亢，清脾胃生化之源。统论全方，辛酸同用，以化肝气，酸甘相辅，以和胃气，肝化胃和，自能进谷。” 叶案曾云：“阅王先生安胃一法，最为卓识。”（《指南·卷四·呕吐》）应该就是指安胃汤。 4、脾胃分治叶案反复强调脾与胃功能相异，治法不同，推崇李东垣脾胃学说，如“脾胃最详东垣，例以升降宣通，忌腻浊物，味补必疏，欲降浊，必引伸清气，皆平调和法”（《徐批叶案·案一七零 》）。但其认为东垣脾胃学说重在治脾，而略于治胃。“脾宜升则健，胃宜降则和。盖太阴之土，得阳始运；阳明阳土得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存津，治在胃也；东垣大升阳气，治在脾也”（《指南·卷四·便闭》）。盖脾与胃，一脏一腑，刚柔、升降不同，李东垣多用芪、术、升、柴，乃为升脾之法，与“胃宜降则和”相逆。且肝脾与肝胃的关系也不同。肝与胃的关系，主要体现在肝阴、胃阴、肝阳、胃阳之间的平衡；脾则多与肝郁相关，盖木郁则不伸，易影响“脾宜升则健”的生理特点。“夫胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，与脾土有别故也”（《指南·卷三·木乘土》）“凡醒胃必先制肝，而治胃与脾迥别。古称胃气以下行为顺，区区术、甘之守，升、柴之升，竟是脾药，所以鲜克奏效。人参 茯苓 炒麦冬 大麦仁 木瓜 乌梅”（《指南·卷三·木乘土》）。这里叶天士用人参补胃，茯苓降胃，麦冬、大麦仁养胃阴，木瓜、乌梅酸敛制肝，即为益胃泻肝之法。肝脾不和的治法则不同：“夫木郁土位，古人制肝补脾，升阳散郁，皆理偏就和为治，勿徒攻补寒热为调…人参 广皮 谷芽 炙草 白芍 黄芩 丹皮 柴胡”（同上）。叶氏强调木郁土的治法，不能一味的偏攻偏补或偏寒偏热，关键在于“理偏就和”，怎么平衡木土的关系才是根本。案中人参、广皮、炙草、柴胡明显有东垣补中益气汤的影子，以柴胡升发木气以疏土气，芩、芍、丹皮泄少阳阳木以护土。此外，脾为太阴湿土之脏，胃为阳明燥金阳土之腑，故脾偏湿，胃易燥：“凡湿伤必太阴脾，热必在阳明胃，不分经络乱治，乃不读书医工”（《徐批叶案·案二九七》） 5、通补奇经强调奇经八脉是叶案的突出特点之一。寻常补肾治法多用六味、肾气丸之属，叶天士认为此类方药治奇经精血亏损，针对性不够：“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚如桂、附，柔如地、味，皆非奇经治法”（《指南·卷九·淋滞》）；“六味汤究属是三阴三阳平剂”（《徐批叶案·案三五六》）。叶天士重视奇经八脉，应该也是受王子接的影响。“治奇经，古无八脉药石之方，只有八脉针刺之法”（《绛雪园·秫米半夏汤》）；“凡入房竭精，耗散其真，形神俱去，虽温之以气，补之以味，不能复也。故以有情之品，专走督脉，复以少阴太阳之药治其合，乃能搬运精髓，填于骨空，大会于督脉之囟会，而髓海充盈；鹿角霜通督脉之气也，鹿角胶温督脉之血也，菟丝、骨脂温肾中之气也，熟地、柏仁补肾中之精也。柏仁属木性润，骨脂属火性燥，非但有木火相生之妙，而柏仁通心，骨脂通肾，并有水火既济之功”（《绛雪园·斑龙丸》）；“马鞭草、秋葵子入奇经，通经催生”（《绛雪园·回生丹》）；“泽兰叶调病伤八脉，任通冲盛，精气溢泻，自能有子”（《绛雪园·加味香附丸》）。《指南·卷七·便血》即记载一案用斑龙丸：“脉左虚涩，右缓大，尾闾痛连脊骨，便后有血，自觉惶惶欲晕，兼之纳谷最少，明是中下交损，八脉全亏。早进青囊斑龙丸峻补玉堂关元，暮服归脾膏涵养营阴。鹿茸 鹿角霜 鹿角胶 柏子仁 熟地 韭子 菟丝子 赤白茯苓 补骨脂……不用萸、味之酸，以酸能柔阴，且不能入脉耳”。可见叶天士是继承了王子接的学术经验。 奇经八脉重在冲任督三脉，其中尤重冲脉，盖冲脉与阳明、肝肾关系密切，涉及脏腑较多。《素问·痿论》：“阳明者，五脏六腑之海……冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉。”《灵枢·五音五味》：“冲脉、任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。”《灵枢·动输》:“黄帝曰：足少阴何因而动？岐伯曰：冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络，起于肾下，出于气街。”因此，冲脉为经脉之海，为精血汇聚之地，后天阳明水谷之精，先天少阴肾精皆与冲脉会于气街，相通相连。肝主藏血，与冲脉功能有重合之处。故叶案言：“肝肾下病，必留连及奇经八脉”（《指南·卷八·诸痛》）；“想肝肾必自内伤为病，久则奇经诸脉交伤，经谓冲脉动而诸脉交动也”（《指南·卷四·呕吐》）；“夫冲脉隶于阳明，其气行乎身前，阳明脉空，阳越卫疏，阴火上举，当宗丹溪补阴丸，或虎潜丸之属”（《指南·卷九·崩漏》）。肝肾虚或阳明虚都会影响到冲脉，治疗也多从这些角度考虑：“凡冲气攻痛，从背而上者系督脉主病，治在少阴；从腹而上者治在厥阴，系冲任主病，或填补阳明，此治病之宗旨也。”（《指南·卷八·肩臂背痛》）；“冷自足上贯于心，初起周身麻木，今则口鼻皆有冷气。病起惊恐，内伤肝肾为厥。冲脉隶于肝肾，二脏失藏，冲气沸乱，其脉由至阴而上，故多冷耳。淡苁蓉 熟地炭 五味子 紫石英 茯苓 牛膝”（《指南·卷七·痉厥》）。肝肾精血不足，波及冲脉，下焦阳气不敛而上冲，即为冲气上逆，治疗当“阴药呆钝，桂附劫液，通阳柔剂为宜”（《指南·卷三·淋浊》），用肉苁蓉、熟地填补下焦精血，五味子敛逆气，牛膝引药下行，紫石英温补重镇。阳明、厥阴阴血不足，冲阳易上逆，阳明阳虚，冲脉也会上逆：“又述咳频，冲气必自下上逆。夫冲脉隶于阳明，胃阳伤极，中乏坐镇之真气，冲脉动则诸脉交动，浊阴散漫上布，此卧着欲起矣”（《指南·卷三·肿胀》）。 冲为血海，与女性月经、血病关系密切。“夫冲为血海，隶于阳明，女科八脉，奇经最要”（《指南·卷七·痿》）；“思经水必诸路之血贮于血海而下，其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，刚维跷脉为之拥护，督脉以总督其统摄。今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症固是虚”（《指南·卷九·崩漏》）；“厥属肝病，几番病发，都因经水适来。夫血海贮聚既下，斯冲脉空乏而风阳交动，厥之暴至之因由也。…思冲脉乃阳明所属，阳明虚则失阖，厥气上犯莫遏”；“室女经来，冲脉自动，动则阳升，内风绕旋不息，为薄厥煎厥”（《指南·卷七·痉厥》）。月经来潮是冲脉血海下泄的过程，容易影响阳气的敛降，形成虚阳虚风，临床表现为经期痤疮、气上冲咳逆、眩晕、头痛等症，这个时候若从冲脉出发辨证，效果会较好。 冲阳上逆，也可以出现血证：“自述下有冲突逆气，血涌如泉。盖任脉为担任之职，失其担任，冲阳上冲莫制，皆肾精肝血不主内守，阳翔为血溢，阳坠为阴遗，腰痛，足胫畏冷，何一非精夺下损现症？经言精不足者，补之以味，药味宜取质静填补，重浊归下…若此治法，元海得以立基，冲阳不来犯土…人参三钱 熟地四钱 鲜河车膏一钱 茯苓一钱半 炒黑枸杞子一钱半 北五味一钱 沙苑一钱半 紫石英五钱”（《指南·卷二·吐血》）。民国名医张锡纯也比较重视冲气上逆之症：“冲气上冲之病甚多，而医者识其病者甚少。…肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃府，因冲气上冲，胃府之气亦失其息息下行之常，或亦转而上逆，阻塞饮食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨闷、哕气、呃逆连连不止，甚则两肋疼胀、头目眩晕。其脉则弦硬而长，乃肝脉之现象也。盖冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横，素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆，故脉之现象如此。治此证者，宜以敛冲、镇冲为主，而以降胃、平肝之药佐之。其脉象数而觉热者，宜再辅以滋阴退热之品。”（《医学衷中参西录·论冲气上冲之病因病状病脉及治法》）其治疗妇科月经病创制了理冲汤、安冲汤、固冲汤、温冲汤等众多方剂。 因此，叶案中，奇经八脉以冲脉为首，涉及阳明、肝肾，以血肉有情之药为核心，形成一套补益奇经的治疗方法。通补奇经，个人以为其实质是肝阳化风、重视肝肾精血理论进一步深入的结果。草木药更多是通过调节恢复脏腑的功能来间接进行补益，而鹿角胶、阿胶、龟甲、鳖甲、紫河车之类血肉有情之品来自动物，与人体结构更接近，其补益之功更为直接，因此可以直入奇经。同时，这类补益之品多偏滋腻，叶案中常配茯苓，“补精充髓，必佐宣通为是”，故曰“通补奇经”（《指南·卷三·淋浊》）。 2、久病入络 久病入络也是叶案特色之一，继承于王子接：“但寒厥不以辛散之而以辛补之者，以肝为刚脏，与之辛散刚剂，伤其阴必动其厥阳，非治也。《六元正纪大论》曰：木郁之发，民病胃脘痛，上支两胁，明是肝木郁于胃土中也，当以辛润补肝，泻去胃中肝邪，痛乃止。桃仁、柏子仁辛润以补肝阴，肉桂、山萸辛温以补肝阳，甘草、大枣甘能和胃，缓肝之急，防风能于土中泻木，细辛益胆气以泄肝。全方皆辛润入络之药，补肝欲而利导之，得辛即可达郁，非必以辛散为达木之郁也”（《绛雪园·补肝汤》）。里面提出“辛润入络”治法，用桃仁、柏子仁等，即是叶案中常见用药。经与络都是气血的通路，经偏气分，偏肢体肌表，络偏血分，偏脏腑，白虎汤清阳明经气热，犀角地黄汤凉心包营络之热即是代表方剂。“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还经，是其常度”（《叶氏医案存真·卷一》）；“思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑经络气血，须分晰辨明，投剂自可入彀”（《指南·卷三·木乘土》）。气分浅而营分深，故“初为气结在经，久则血伤入络”（《指南·卷四·积聚》）；“夫治病先分气血，久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病血必瘀闭，香燥破血，凝滞滋血，皆是症之禁忌也”（《叶氏医案存真·卷一》）。现代“久病必瘀”的观念很可能就来自叶案的久病入络。“血聚在络，络系脏腑外郭”（《徐批叶案·案三五二》），把络比喻为脏腑的外城，可见络相对经，位置更深，离脏腑更近。 络为血聚之所，易为血热、血瘀、血虚、血溢之病。“暑热旬日，热入营络，震动而溢。凡肺病为手太阴经，逆传必及膻中，仍以手厥阴治。竹叶心 生地 银花 连翘心 玄参 赤豆皮”（《指南·卷二·吐血》），此为热入肺络之症。“络脉聚血，阳触乃溢，阴伏不固，随阳奔腾”，“络中之血，随气火上升”（《指南·吐血》），热入血络则有血溢之证，而络又分阴络、阳络：“经云：阳络伤则血外溢。盖胃络受伤，阳明气血颇富，犹勉强延磨岁月”（《指南·吐血》）；“内经以阴络伤，则血内溢”（《指南·卷七·便血》）；“内经分上下失血，为阴络、阳络，是腑络取胃，脏络论脾”（《指南·吐血》）。阳络伤出血证，重在阳明胃：“凡血病五脏六腑皆有，是症当清阳明之络为要”（《指南·吐血》）。络血虚则气滞，发为痛、胀、癥瘕。“络虚则痛，阳微则胀”（《指南·卷六·疟》），“ 劳伤下血，络脉空乏为痛”（《指南·卷七·便血》）；“络虚气聚，少腹滞胀”（《指南·卷八·疝》）；“久痛在络，营中之气，结聚成瘕”（《指南·卷九·癥瘕》）；“产伤真阴，阴虚生热，络中无血，气入络，变化有形，为气聚之瘕”（《徐批叶案·案四七六》）。 络主血，血络不畅，须以辛润通络为治，辛则宣通，润则养血。盖“凡辛香取气皆燥，议柔润柔剂，无滞腻浊味…炒熟桃仁 青葱管 炒黑芝麻 当归须 桑叶 冬葵子”（《徐批叶案·案四零六》）；络血虽虚，却又不可腻补：“左胁肋痛，五六年未愈…络主血，药不宜刚，病属内伤，勿事腻补，录仲景旋复花汤加柏子仁归须桃仁”（《指南·卷五·痰饮》）；“痛久必留瘀聚，屡次反复，以辛通入络 桃仁 归须 麻仁 柏子仁 降香汁”（《徐批叶案·案二三四》）。关于辛润通络，徐灵胎解释颇到位：“凡经络之气，必藉津液以流行，液充则利，津枯则气必涩滞。他人调气，总辛燥以开通，惟天翁深知气藉血行，故每用充养津液，略加宣滞以利气”（《徐批叶案·案二三二》）。若“邪已入络，与气血胶结成形”，则需“通血脉，攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”（《指南·卷六·疟》），治有形之癥瘕需要加入软坚散结之品如牡蛎、鳖甲等。 肝主血，与络密切相关，肝郁往往络阻，郁病治法与络病多有相似。“此属有年郁伤，治当宣通脉络 金铃子 延胡 桃仁 归须 郁金 降香”（《指南·卷六·郁》）；“情志之郁，药难霍然，数年久病而兼形瘦液枯，若再香燥劫液，必变格拒中满，与辛润少佐和阳 柏子仁二钱 归须二钱 桃仁三钱 生白芍一钱 小川连三分 川楝子一钱”（同上）；“此肝火抑郁，火郁者络自燥，治法必当清润通络 潮栝蒌 炒香桃仁 归身 新绛 炒白芍 炙甘草”（《叶氏医案存真·卷一》）。徐灵胎解云：“解郁理气不用辛燥，转多辛润之品，以郁气之人必有郁火，阳气虽薄，不可辛燥，以助火耳。心极细矣”（《徐批叶案·案三二一》）。 7、体质辨证 叶案中有不少体质辨证的病案，主张“人在气交，法乎天地，兼参体质施治”（《指南·卷五·暑》），但比较粗略，主要分木火和水土两种，一偏阴虚，一偏阳虚。 水土阳虚体质：“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯。盖阳虚之体，为多湿多痰，肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴引饮，由乎脾胃之阳伤触，邪得僭踞于中，留蓄不解，正衰邪炽…所谓肥人之病，虑虚其阳”（《指南·卷四·呕吐》）；“肌柔色嫩，质体气弱，清明春木大旺，理必犯土”（《指南·卷二·吐血》）；“色白肌柔，气分不足”（《指南·卷二·咳嗽》）；“色白脉软 ，体质阳薄”（《指南·卷六·泄泻》）；“脉沉缓，肌肉丰盛，是水土禀质，阳气少于运行，水谷聚湿”（《指南·卷六·泄泻》）；“体丰，阳气不足，论体攻病为是”（《指南·卷四·痞》）。病案中反复出现的体质特征：体丰、色白、肌柔、脉软等，其实皆为阴土之人体质，与《金匮要略·血痹虚劳病》中的“尊荣人，骨弱肌肤盛”有相同之处。阴土之人，太阴阳弱，水液运化乏力，易聚湿，湿盛则肌肤水分增多，故浮胖、肤白而柔，乃土不制水之象。治疗上，“论脾乃柔脏，非刚不能苏阳”（《指南·卷七·便血》），当用益智、白术、茯苓、干姜等温阳燥湿之刚药。 木火阴虚体质：“色苍形瘦，木火体质，身心过动，皆主火化”（《指南·卷一·肝风》）；“形瘦色苍，体质偏热而五液不充”（《指南·卷二·咳嗽》）；“瘦人阳有余阴不足，补阴潜阳法”（《指南·卷二·吐血》）；“古谓瘦人之病，虑涸其阴，阴液不充，补之以味”（《指南·卷五·暑》）。叶案中主要从体型、面色来判断阴虚或阳虚，徐灵胎补充了从性格急慢来判断体质：“性情随气血改移，肌皮宽厚者，往往弛缓。每见躁急人瘦如骨立，津液不充，火气飞扬耳”（《徐批叶案·案二四七》）。治疗上，自当滋阴填精潜阳：“瘦人易燥偏热，养胃阴，和肝阳，可以久服 大生地 清阿胶 淡天冬 北沙参 麻仁 白芍”（《徐批叶案·案二三一》）。 8、温病大家叶天士的温病成就，后世已多有阐述，不再多叙。其于太湖泛舟口述而成的《温热论》篇幅极简，创见极多，且极具体系性，令人读之惊叹。同时也让人忍不住困惑，温病领域如此开创性的成就，难道皆为叶天士自己思考所成么？叶案中温病方面甚少提及前贤理论，难以发现太多学术继承的线索。明代袁班的《证治心传》比叶天士更早提及“取清轻之味，清肃肺卫。若失治，久延渐入荣分，有逆传顺传之候”；“药过病所，反伤中下”等温病理论，但此书已被后人考证为伪书可能性极大。且叶案风格，所用理论多会提及相关医家，却从未提及袁班。唯一的继承线索还是王子接。《绛雪园古方选注·犀角地黄汤（新改）》：“暹罗犀角三钱 生地五钱 连翘三钱 生甘草五分（原方有丹皮、赤芍，无连翘、甘草。上水二钟，武火煎八分，温服，无时候。）《局方》犀角地黄汤，厥阴阳明药也。温热入络，舌绛烦热，八九日不解，医反治经，寒之，散之，攻之，热势益炽，得犀角地黄汤立效者，非解阳明热邪，解心经之络热也。按《本草》犀角、地黄能走心经，专解营热，余因革去丹皮、赤芍，易以连翘入心散客热，生甘草入心和络血，以治温热证热邪入络之方，于理无悖，敢以质诸当世。”王子接自己改进犀角地黄汤，减去凉血的丹皮、赤芍，加入透热入心包络的连翘，并明确点出“解心经之络热也”，不就是后面温病说的热入心包之证么？因此可见，叶天士在温病方面也是受到过老师王子接的影响。 三、总结 叶天士的确是一位理论与临床皆很高的医家。虽然他没有系统地著书阐述自己的理论，但其留下数量可观的病案记录，以及其融病史于辨证分析之中的病案书写风格，可以基本反映出他的核心学术观点，并且这些理论观点并非空谈理论，而是理论与临床合一，极具实践性。青年医师，初上临床，经验不足，理论不深，若能细读叶案，可以让自己更快地适应临床疾病千变万化，不至于临证慌张。即如徐灵胎所言：“读天翁医案，虽为病人设法，其实处推开精论治病道理，警醒当世聋瞆语，教人看病下手处，后学得此，便有主张，不致一病到手，即慌忙心无措也，有功千古！”（《徐批叶案·案六》）然而，叶案也并不好读。观《绛雪园古方选注》即可知王子接的学术是集大成式的，吸取历代医家之精华。叶天士又是在王子接的基础上进一步集历代医家学术之大成，反复临床实践，最终形成一套博大的体系和经验，“百余年来，私淑者众”，影响重大。因此，要真正读透叶天士，一方面必须熟读历代著名医家著作，另一方面还要有丰富的临床实践经验，才有可能轻松读懂叶天士。年轻医生做不到这两点，但也可以通过反复读，不断熟悉其理论和经验，而后可以验之临床。有人会疑虑叶案中绝大部分皆无复诊记录，又何以知其有效与否呢？其实不必，读叶案主要读其理法方药，叶案中反复出现的学术观点和用药经验，定然是叶天士用之有效的，否则他就不会如此反复地用。即便其观点不一定对，但读者还可以自己验之临床，有效与否，自可判断。 四、叶天士医参考书籍推荐 1、叶天士医学全书 2、徐批叶天士晚年方案真本，诸家叶案点评中，徐灵胎的点评水平较高。 3、续临证指南医案：当代人朱文杰把《临证指南医案》之外的叶天士医案剔除重复，汇编整理成一本书，可免翻阅之不便。 4、叶天士医案三家注：选取了徐灵胎、周学海、张山雷三家的注解，有助于从不同医家角度了解叶案。 5、绛雪园古方选注 |
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