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枳术汤出自张仲景《金匮要略》, 由枳实、白术两味组成, 治“心下坚, 大如盘, 边如旋盘, 水饮欲作”, 适用于心下痞满不适,气滞水停, 气滞重于脾虚的患者。现代中药药理研究表明枳实与白术都有胃肠动力作用, 生白术可使胃肠分泌旺盛, 蠕动增加, 枳实、枳壳的水煎剂对动物胃肠有兴奋作用。该方攻补兼施, 善调升降, 历代医家对枳术汤的运用各有发挥, 颇多见解。我们在临床中灵活运用枳术汤的升降作用加减治疗疾病, 取得了良好的疗效。现将临床应用的点滴体会略述如下。 痞证(十二指肠憩室) 患者某女, 46 岁。反复右上腹胀满发作3 年, 发作时口服吗丁啉片, 香砂养胃丸等治疗, 右上腹胀满暂时缓解, 但腹胀仍反复发作。纤维胃镜可见十二指肠憩室,肝、胆、脾、肾B 超未见异常。就诊时右上腹胀满再发持续1 周,尤以食后为甚, 伴嗳气, 大便秘结, 数日一行, 面色萎黄, 畏寒,舌质淡, 苔薄白, 脉沉细弦。查体: 右中腹有轻压痛, 未触及结节、包块儿。中医诊断为痞证, 证属脾胃阳虚, 寒凝气滞, 治宜温中散寒, 健脾行气。方用理中汤合枳术汤加味: 党参、枳实各20g, 白术12g, 干姜10g, 厚朴、姜半夏各9g, 炙甘草、砂仁各6g,水煎服, 每日1 剂。3 剂后腹胀症状消失, 大便通畅, 为防止复发嘱其续服原方2 个月。停药1 月后复查胃镜, 十二指憩室消失,随访1 年腹胀症状未见复发。 按: 患者为十二指肠憩室, 症见腹胀肢冷、面色萎黄、大便秘结、脉沉细弦, 是谓脾胃虚寒与气滞俱重。故用理中汤温中散寒, 枳术汤健脾行气, 方中枳实降浊, 白术健脾, 二药一升一降,使气机调畅。两方合用温中与调理气机相得益彰, 效如桴鼓。 腹胀(胆囊切除术后) 患者某男, 50 岁。因急性胆囊炎、胆石症住院治疗, 入院后腹腔镜下行胆囊摘除术, 术后常感腹胀,胸脘痞塞满闷, 转侧不安, 夜不成眠。考虑患者术后血行瘀滞,阻滞气机, 升降不利, 导致脘痞不舒, 给予枳实24g, 白术12g 加水300ml 煎至100m l, 小剂量分次口服。服药3h 后, 患者即感腹胀减轻, 胸脘痞塞满闷明显好转, 1d 后, 临床症状全部消失出院。 按: 该患者是由于气滞而导致脾不健运, 枳实利气机消痞满, 白术补脾运湿, 二药合用消补兼施, 寓消于补, 共奏消滞健脾之效。 内伤发热 患者女, 8 岁。发热5d, 伴腹痛, 4d 未大便, 体温38. 9℃ 白细胞1. 1×109L , 给予输液抗炎治疗5d, 身热不退, 反而升高。查体: 体温38. 9℃, 腹胀如鼓, 压痛, 无包块, 无汗出, 口渴, 但不欲饮, 舌红, 苔黄厚腻, 脉细数。考虑患者脾胃虚弱, 加之食积和外邪致脾胃气滞升降失调, 治宜消食健脾行气兼清里热。药用枳术汤加减, 枳实12g, 白术7g, 莱菔子6g, 厚朴、黄芩各9g, 大黄3g ( 后下)。当天晚饭后即行大便, 腹痛减,腹胀基本消失, 二诊体温37. 8℃, 纳呆, 伴咳嗽。用上方加减: 白术、枳实各10g, 淮山药12g, 茯苓8g, 砂仁、连翘各5g, 再服2 剂后退热。 按: 患者脾胃虚弱, 加之食积和外邪搏结, 郁而发热。枳术汤中白术健脾胃、升清阳, 枳实行气滞, 配合莱菔子、厚朴导积滞, 降浊气, 加用清内热之药, 使气机调畅, 痞满得除, 内热得清。 便秘 患者男, 72 岁。退休工人, 脑出血后2 年, 无肢体运动障碍, 既往经常大便秘结, 至今历时3 年, 大便数3～ 4d 1 次,大便坚硬干结如羊矢, 甚则肛门疼痛, 每次排便努斥, 共需1h有余, 伴口、头晕、心烦、失眠, 舌质红, 苔花剥, 脉细。经常用开塞露、番泻叶、决明子等疗效不佳。临床用枳实、白术各24g,肉苁蓉25g, 玄参12g, 首乌15g, 麦冬、当归各10g, 熟地9g 水煎服, 服后大便顺畅, 每日1 行, 为防复发, 现已制成丸药经常口服。 按: 老年习惯性便秘大多因气血两虚, 肠燥涩滞, 传导无力。枳术汤中白术有良好的健脾作用, 脾主运化, 化生气血, 脾健则大便可通, 以大量白术为君药, 突出健脾益气作用, 促使脾健气行, 推动有力, 肠胃蠕动功能增强; 肉苁蓉、玄参、首乌、麦冬、熟地、当归又能生津液起濡润作用, 使肠道津液常润, 粪质不燥。枳实为臣药, 能行气消痞, 消除胀满。诸药合用促进排便。 讨论 祖国医学认为: 脾胃为人体后天之本, 气血生化之源, 气机升降之枢纽。脾主运化而升清, 胃主受纳而通降, 脾胃升降失调, 则人体气机运行乖戾, 百病由生。如果脾胃功能因种种原因而失常, 脾气不升, 胃气不降, 则首先影响到肠胃的消化与吸收功能, 出现腹胀、腹痛、便秘、发热等多种疾病。在临床由脾胃升降失调而致的疾病大多以实证、实中夹虚证为主, 大多数患者表现为气机运行逆乱, 脾胃升降失常, 水谷的受纳、腐熟、转输等功能障碍。按照中医辨证论治的原则, 我们认为升降复常则气机畅通, 在治疗中关键在于把握升降的主次、攻补的先后、程度, 根据其病证特点和病机关键, 理应以降促升, 以攻助补。枳术汤中枳实用量倍于白术, 意在以消为主, 消补兼施,用之得当, 使胃降脾升, 气机恢复调畅, 终使疾病得以痊愈。故叶天士在《临证指南医案·脾胃》篇中说:“脾宜升则健, 胃宜降则和。”对于仲景枳术汤的运用, 应当始终掌握好攻与补的程度, 本着“有是证, 即用是药”的原则, 临床使用本方时不能单纯拘泥于升降, 应灵活运用, 兼顾病性的寒热虚实, 人体气血的盛衰盈亏, 辨证加减, 终使得脾胃气机调达, 生理功能恢复, 则病症自除。 |
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