医名方---枳术消积丸

   赵法新，1937年生，河南省新安县人，赵氏“万修堂中医”第六代传人。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、硕士研究生导师。河南省中医药研究院主任医师、研究员。

　　他临证师承名医张海岑研究员；文献学师从著名中医文献学家马继兴、余瀛鳌研究员。学术上尊《内》《难》，崇仲景，法李叶，以脾胃立论，擅治内外妇儿杂病、温热时病及中医急症。

　　赵法新注重辨证论治，提出“辨证论治十法”，完善辨证论治全过程，且融入病案中，详论析、明方解、诠释辨证论治，为规范中医病案书写做出了有益尝试。获“密闭冷却回流陶瓷煎药壶”等5项国家实用新型专利和“胃康胶囊治疗胃脘痛的临床与实验研究”等7项科研成果奖。主编、主审《中医文献学辞典》等6部专著；参编、点校《医案丛刊·肝病》、《近代中医珍本集·伤寒》等29部著作。发表医学论文50余篇。

　　组成：莱菔子180克，槟榔60克，枳壳60克，焦三仙各60克，鸡内金60克，牵牛子60克，大黄100克，连翘120克，蒲公英120克，丹皮60克，赤芍60克，三棱50克，莪术50克，白术120克，甘草30克。

　　制法：山楂、连翘、蒲公英煎煮二次取汁，备用；鸡内金打碎，清水洗净，晒干，文火微炒；余药清洗，晾晒、烘干、打细粉（100目），以药汁泛丸（浓缩丸），梧桐籽大，晾半干，低温60℃烘干，紫外线杀菌，干燥阴凉处密封保存。

　　用法：重症1次9克，轻症6克，小儿酌减，1日2～3次，饭前温开水送服。积有久暂，症有轻重，腹肠不一，故量病服药，中病良，勿太过。

　　功能：消积导滞、通腑排毒、清泻胃火、理气化瘀、健脾补气。

　　主治：食伤脾胃，纳运失司，积热化火而致饱胀、胃痛、吐泻、嗳腐食臭、口臭、口疮、龈肿齿痛、咽喉肿痛、火毒疮疖、痤疮蜂起、大便秘结或胶黏不爽，脉弦细数，舌质红，苔黄厚腻等一派积热火毒之症。

　　方解：胃主受纳，脾主运化，脾胃气旺，饮食有节，纳运正常，运化良好，则脘腹舒适，气机条畅，化源充足，精力充沛，身体自然健康，故曰：“脾胃者后天之本也。”必须处处保护，勿令其伤。胃肠属腑，泻而不藏。若内伤饮食，外感六淫，劳倦过度，皆伤脾胃。

　　脾胃伤，则百病生：胃气伤，滞塞而不纳、气逆而不降、食滞而作痛、积热而口臭、火克食而消谷善饥、阴火盛而口疮生；脾气伤，健运失，饱胀而嗳气、积滞而吐泻、湿阻而痞满、气虚而汗淋、血瘀而循障。治疗大法，遵东垣“补脾胃，泻阴火。”泻其有余，补其不足。

　　故首先消积导滞，通腑泄热，积去热除，莱菔子辛甘而平，入脾胃肺经。辛能行气，甘能益脾，既行脾胃气滞而消积导滞，又具推墙倒壁之力，推陈致新，故能治一切食积气滞，既有推而泻下之功，又无苦寒败胃之弊，为之君。

　　积而气滞，痞塞胀满，枳壳苦辛微寒，入脾胃经，气香味厚，苦能泄，辛能行，走而不守，行气之力较猛，能破气消胀，消积导滞；槟榔辛苦温，入胃大肠经。辛散行气，以除胀满，苦温降泄，以通腑气。相须配对，共助君药，消积导滞、除胀之力倍增，为之臣。

　　饮食伤胃，取焦三仙、鸡内金，以消食化积而助运；积滞化热，佐苦寒降泻之品，导热下行，牵牛子苦寒清降，入大肠走谷道，治宿食不化、腹胀便秘；大黄苦寒沉降，善荡涤积热，通腑泻下，祛其邪、泄其热、保其津也；余热未尽，佐以连翘、蒲公英等甘寒微苦、清热健胃、益脾养阴、药食兼用之品，寒能清热，微苦健胃，甘能补虚益阴，至为合宜。

　　食积气滞而血瘀必成，三棱、莪术相须为用，辛苦温，入肝脾经，行气破血、消积削坚，治食积腹痛、胸腹满闷；血热而瘀，故以丹皮、赤芍凉血散瘀。

　　病机从积→虚→热→瘀，积热瘀之邪虽去，脾虚当补，故重用白术，健脾补气，合枳壳为枳术丸，消补兼施，既助运祛邪，又固本防复，此十三味药，相互协作，祛邪扶正，共为之佐。甘草调和诸药，为之使。全方共奏消积导滞、通腑排毒、清泄胃火、理气化瘀、健脾补气之功。

　　加减：积热过重，腑实难通，大便秘结，可变丸为汤，加白头翁、玄明粉，以荡涤之。

　　运用：未病先防。尊“胃肠属腑，以通为用”之旨和汉代养生学家王充“欲得长生，肠中常清”养生之道。每隔一段时间服2～3次，以洁腑清肠，防病于未然。

　　初病早治。偶有饮食伤胃，积滞于中，遂服2～3次，消而导之即愈。已病早治，防变之谓也。

久积化火，积热火毒而见：口臭便秘、痤疮蜂起、疖肿不断、咽喉肿痛、口舌生疮者，重剂顿服，假体壮邪实，通腑排毒、泄热保津，积去热除，诸症释然。急症重拳，邪去正安也。（河南省中医药研究院张社锋，万修堂国医馆赵晓东、高洪斌、赵保健 整理）

   文章来源：中国中医药报  名医名方专栏

从枳术汤到枳术丸

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中有枳术汤：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。枳术汤方：枳实七枚，白术二两。上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。”

　　病位在心下，病症为痞积如盘，病机为饮停气滞。治疗以枳实苦泻消痞，降气破积为主，合以白术健脾化饮。

　　枳术丸出自李东垣《内外伤辨惑论》：“易水张先生枳术丸：治痞，消食，强胃。白术二两，枳实（麸炒黄色，去穰）一两。右同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白汤下，无时。”王好古在《阴证略例》中指出：“枳术丸：本仲景汤也，易老改丸。治老幼虚弱，食不消，脏腑耎。”清代医家张璐在《张氏医通》中指出：“东垣枳术丸，本仲景枳术汤，至晚年道讲，用荷叶烧饭为丸，取留滓于胃也。太无曰：金匮治水肿心下如盘，故用汤以荡涤之；东垣治脾不健运，故用丸以缓消之。二方各有深意，不可移易。”

　　可以肯定，枳术丸源于枳术汤。但二方的主治已全然不同。仲景的枳术汤治饮、治气、治积，而易老的枳术丸治虚、治食、治痞。

　　李东垣立论，从“论阴证阳证”开始，提出临证当明辨内伤、外感，“所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎？”进一步接以“饮食劳倦论”，指出内伤病的发生是因于饮食、劳倦损伤胃气，阴火内生：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……火与元气不能两立，一胜则一负。”内伤病的治疗当以补中、升阳、泻阴火为大法：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”方药接以补中益气汤及“四时用药加减法”。（见《内外伤辨惑论》）

　　补中益气汤为治疗内伤脾胃的代表方剂。

　　读《丹溪心法》，至“内伤五十三”，开篇即言“东垣内外伤辨甚详，世之病此者为多。”而引起笔者注意的是“附方”中附以两方：补中益气汤和枳术丸。

　　内伤之下附以补中益气汤当在意料之中。而在补中益气汤之外，既没有选用清暑益气汤、升阳益气汤、沉香温胃丸，也没有选用补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤、葛花解酲汤等方，而单单选用了枳术丸方。为什么？补中益气汤侧重于治疗劳倦内伤，枳术丸侧重于治疗饮食内伤。枳术丸与补中益气汤共同构建起李东垣内伤脾胃学说的方药体系。

　　丹溪可谓知东垣者。

李东垣活用枳术丸

李东垣目睹时医治疗内伤饮食，或以“集香丸、巴豆大热药之类下之”或用“大黄、牵牛二味大寒药投之”大便通下而重伤元气，转为虚损，“暗里折人寿数”，提出治疗内伤饮食，当根据所伤之物，分经用药：“其所伤之物，寒热温凉，生硬柔软，所伤不一，难立定法，只随所伤之物不同，各立治法，临时加减用之。”同时，“更加升发之药，令其元气上升”，治疗的结果是“使生气增益，胃气完复”。

基于“指迷辨惑”之用心，李东垣以枳术丸为主方，“随证立方”为我们示范了临证如何活用枳术丸治疗内伤饮食。

枳术丸加橘皮为橘皮枳术丸，“治老幼元气虚弱，饮食不消，或脏腑不调，心下痞闷”并指出：“此药久久益胃气，令人不复致伤也”。

枳术丸加神曲、大麦蘖为曲蘖枳术丸，“治为人所勉劝强食之，致心腹满闷不快”。

枳术丸加木香为木香枳术丸，“破滞气，消饮食，开胃进食”。

枳术丸加半夏为半夏枳术丸，“治因冷食内伤”。

枳术丸加黄芩、黄连、大黄、神曲、橘皮为三黄枳术丸，“治伤肉食湿面辛辣厚味之物，填塞闷乱不快”。

枳术丸加神曲、黄芩、萝卜子、红花、白术减半，为除湿益气丸，“治伤湿面，心腹满闷，肢体沉重”。

枳术丸加大黄、神曲、茯苓、黄芩、黄连、泽泻，白术减量，为枳实导滞丸，“治伤湿热之物，不得施化，而作痞满，闷乱不安”。

枳术丸加半夏、神曲、橘皮、黄芩、白矾，白术减量，为白术丸，“治伤豆粉湿面油腻之物”，尚有只用枳实而不用白术之木香化滞汤、草豆蔻丸、枳实栀子大黄汤等方。

笔者读《内外伤辨惑论》，在读到这一部分内容时，每每叹服金元“易水学派”立方之讲究、用药之细腻。内伤饮食，也许在许多医生笔下仅仅是简单的消食与导滞，而在李东垣笔下竟能变出如此多的方药与证治。枳术丸可加消食药，加理气药，加温中化痰药，加清热燥湿药，加苦寒泻下药，甚至加活血药等等。枳术丸或用原方，或白术减量，或不用白术，当然也有不用枳术丸者。

在陈修园著作中，我们读到了传承，读到了规矩；在李东垣著作中，我们读到了革新，读到了方圆。

枳  术  丸
(张洁古方，录自《内外伤辨惑论》卷下)
[组成]  白术二两(60g)  枳实麸炒黄色，去瓤一两(30g)

    [用法]  上为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大。每服五十九，用白汤送下，不拘时候(现代用法：共为极细末，糊丸，每服6—9g，荷叶煎汤或温开水送下，日2次)。    ．
    [功用]  健脾消痞。
    [主治]  脾虚气滞食积证。胸脘痞满，不思饮食，食亦不化，舌淡苔白，脉弱。
    [病机分析]  本方所治乃脾胃虚弱，食积气阻所致。脾虚失运，胃纳无力，则不思饮食，食亦不化；饮食内停，阻滞气机，故胸脘痞满。舌淡苔白，脉虚，皆脾虚之征。
    [配伍意义]  脾虚宜补，气滞宜行，食积宜消，若健脾而不消痞，则积滞难去；消痞而不健脾，即使积滞暂去，犹有再积之虞。唯有健脾与消痞双管齐下，方能正邪兼顾。方中白术用量倍于枳实，重在补脾益气燥湿，以助脾之运化，脾得补得燥，则运化自复；臣以枳实行气化滞，消痞除满。李呆谓：“本意不取其食速化，但令人胃气强实，不复伤也”(《内外伤辨惑论》卷下)。更以荷叶烧饭和药为丸，其中荷叶性善升清，与枳实相伍，一升清，一降浊，清升浊降，脾胃调和；烧饭养脾胃，以助白术。本方组成虽简，但寓意深刻，为健脾消痞之平剂。
    枳术丸的配伍特点为，消补兼施，补重于消，寓消于补。
    [类方比较]  枳术丸与健脾丸皆系消补兼施之剂，且补大于消，均用于脾虚食积证，但各有特点。其中前方药简性平，对于上证较单纯者相宜；而后方用药较多，照顾亦全面，补脾消食之力皆大于枳术丸，兼能渗湿止泻，适应证又见便溏、苔腻微黄等证较复杂者。
    [临床运用]
    1．证治要点  本方为治脾虚气滞食积证的常用方，亦是健脾消痞之基本方。临床运用时以食少脘痞为证治要点。
    2．加减法  若脾虚较重者，宜加党参、大枣、甘草，以助健脾；若见腹泻者，可加茯苓、苡仁，以渗湿止泻；若食积明显者，宜加神曲、山楂、麦芽等以消食和胃。
    3．本方现常用于消化不良、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等属于脾虚气滞食积者。
    [源流发展]  本方是张洁古由《金匮要略》枳术汤衍变而来。枳术汤中枳实之用量倍于白术，且用汤剂，原书主治：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”。其证属于气滞水停。治当行气消痞。故重用枳实，意在以消为主，且宜速去。张氏针对脾虚气滞食积证，变换枳、术用量，即重用白术，又用荷叶烧饭为丸，意在以补为主，再易汤为丸，治以缓消。两方用药虽同，但由于药量比例和剂型的不同，故其功效亦有缓急之异。张璐赞曰：“二方各有深意，不可移易”(《张氏医通》卷16)。此为洁古活用仲景方的例证。其后，《丹溪治法心要》卷4枳术丸，加木香、陈皮、山楂、神曲、麦芽、半夏、姜黄，又增消食和胃之功，主治痞证，心下满而不痛者。《文堂集验方》卷l枳术丸，加陈皮、赤芍，治食积泻，或胀或痛，痛甚而泻，泻后痛减，得食又痛，粪色白者。再者，《内外伤辨惑论》卷下的曲蘖枳术丸、木香枳术丸、半夏枳术丸、三黄枳术丸，《医学入门》卷8的橘半枳术丸，《景岳全书．古方八阵》卷54的香砂枳术丸，均由枳术丸加味而成，可见本方对后世影响之深远。
    [疑难阐释]  关于本方用法  本方二味碾为极细末，以“荷叶裹烧饭为丸”，立意不凡。荷叶苦涩性平，虽出于污泥，但玉立于水上，清芳挺拔，尤善升发脾气，以其烧饭为丸，且谷类本身即有实脾益胃之功，荷、米相伍，既顺脾主升清之性，又助白术补中之力。恰如李呆所言：“食药感此(荷叶)气之化，胃气何由不上升乎?……更以烧饭和药，与白术协力，滋养谷气而补令胃厚，再不至内伤，其利广矣大矣”(《内外伤辨惑论》卷下)。

    [方论选录]
    1．李呆：“白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，利腰脐间血，故先补脾胃之弱，过于枳实克化之药一倍。枳实味苦寒，泄心下痞闷，消化胃中所伤。此一药下胃，其所伤不能即去，须待一两时辰许，食则消化，是先补其虚，而后化其所伤，则不峻利矣。……荷叶之体，生于水土之下，出于秽污之中，而不为秽污所染，挺然独立，其色清，形乃空，清而象风木者也，食药感此气之化，胃气何由不上升乎?其立意用此一味为引用，可谓远识深虑，合于道者也。更以烧饭和药，与白术协力，滋养谷气而补令胃厚，再不至内伤，其利广矣大矣。”(《内外伤辨惑论》卷下)
    2．吴昆：“健脾消痞，此方主之。一消一补，调养之方也。故用白术以补脾，枳实以消痞，烧饭取其香以益胃，荷叶取其仰以象震。象震者，欲其升生甲胆之少阳也。此易老一时之方，来东垣末年之悟，孰谓立方之旨易闻耶”(《医方考》卷4)
    3．张介宾：“洁古枳术丸，以白术为君，脾得其燥，所以能健；然佐以枳实，其味苦峻，有推墙倒壁之功。此实寓攻于守之剂，惟脾气不清而滞胜者，正当用之，若脾气已虚，非所宜也。”(《景岳全书。古方八阵》卷54)
    4．张璐：“海藏曰：东垣枳术丸，本仲景枳术汤，至晚年道进，用荷叶烧饭为丸，取留滓于胃也。太无日：《金匮》治水肿心下如盘，故用汤以荡涤之；东垣治脾不健运，故用丸以缓消之。二方各有深意，不可移易。”(《张氏医通》卷16)
    5．徐大椿：“脾虚气滞，不能磨食，而饮食易伤，故中脘痞结，谷少肌消焉。枳实破滞气，力有冲墙倒壁之功，白术补脾元，俾复坤土健运之职，荷叶煨饭为丸，使滞化气行，则脾土健运有常，而痞结自开，安有饮食易伤、谷少肌消之患哉?此健中消滞之剂，为脾虚食滞痞结之专方。”(《医略六书。杂病证治》卷8)
    6．费伯雄：“一补脾，一去实，简当有法，勿以其平易而忽之。”(《医方论》卷4)
    7。蔡陆仙：“此乃治脾虚食积生痰之方，凡中气虚而有痰者，宜服之。有消补兼行，去痰不伤气之效力也。”(《中国医药汇海．方剂部》)
    [评议]  前贤从不同角度剖析了本方配伍意义，有助于后学理解。李呆强调枳术丸消补兼施，消不伤正的配伍特点：“是先补其虚，而后化其所伤，则不峻利矣”。费伯雄进而指出“一补脾，一去实，简当有法，勿以其平易而忽之”。张璐着重比较枳术丸与枳术汤，认为“两方各有深意，不可移易”，可谓画龙点睛之笔。另外，蔡陆仙将该丸用于“中气虚而有痰者”，扩大了应用范围，可供临证参考。
    [验案举例]  胃脘痛  《新疆中医药》(1994，4：64)：某男。患胃脘痛3年多，痛连胁肋，不喜按，食后痛更甚，口干苦，便燥，胃肠钡餐透视为胃窦炎，十二指肠炎。投药炒枳实80g，生白术60g，制元胡50g，冰片2g，研细粉，早中晚各7g，米汤送服。1月后复诊，疼痛消失，诸症皆除。
    [临床报道]  厌食证  用本方治疗小儿厌食症70例，将患儿按中医辨证分型标准，分为脾失健运组28例，胃阴不足组、脾胃气虚组各21例。治疗前三组性别、年龄、病程、日摄食量均较接近，无统计学差异(P>0．05)。全部病例均口服枳术丸，按不同年龄给不同剂量。观察三种不同证型厌食症治疗前后日摄食量的变化、临床症状积分的变化以及不同证型与疗效的关系。结果：三组治疗后日摄食量的增加，与治疗前相比，均有统计学意义(P<0．05)。其中脾失健运和胃阴不足二型与治疗前相比，有非常显著性差异；对三组不同证型组食欲、腹胀、饮水、大便、精神、面色、出汗等7项症状治疗前后的积分进行比较，结果显示：脾虚健运型治疗后各项症状积分比治疗前明显减少，有高度显著性差异(P均<0．01)；胃阴不足型除精神积分与治疗前无差异外，其余6项积分与治疗前积分也有显著差异(P均<0．02一O．01)；脾胃气虚型的腹胀、饮水2项症状积分治疗前后无显著差异，其余各项症状积分均有显著差异(P<0．05—0．01)；三种证型疗效比较经Ridit分析，表明胃阴不足型与脾失健运型疗效接近(P>O．05)，二者与脾胃气虚型疗效有显著性差异(P<0．05)。提示枳术丸对脾失健运、胃阴不足二型的疗效优于脾胃气虚型L1j。    ．

    [实验研究]
    1．对肝糖原等的影响  枳术丸灌服能明显增加正常小鼠肝糖原而明显降低血糖，能明显提高正常小鼠对碳末的吞噬能力，提高小鼠耐缺氧能力。该丸并有增加大鼠胆汁分泌和抑制正常小鼠胃肠推进趋势L2j。
    2．对胃排空肠推进作用的影响  枳实与白术以不同比例组方即枳实与白术，按2：1、1：1、1：2三种比例配伍组方(枳术丸为1：2)，对胃排空肠推进有如下影响：三种比例的配方均可使正常情况下胃酚红残留率增加，而以枳术丸最明显，与对照组有显著性差异(尸<0．05)。说明枳术丸组可明显增强胃的受纳和贮存食物的功能，为食物的消化提供必要的时间。其他两组药物也有此种趋势，但不明显。对后三段肠管酚红残留率，则枳术1组(枳实：白术：2：1)较正常组明显增加(P<0．05)，枳术2组(枳实：白术：1：1)较正常组也有所增加，三组按枳术1组>枳术2组>枳术丸组顺序减少，说明枳术丸组给予了足够时间使食物在肠内得以充分吸收。若用新斯的明加强胃肠肌肉阵挛性收缩，使胃排空肠推进加速(即胃残留率明显减少，肠中残留率明显增多)，结果三组药均可延缓胃排空和肠推进，其延缓肠推进作用按枳术丸组>枳术2组>枳术1组顺序增强，并且枳术丸组与枳术1组之间有显著性差异(P<0．01)。说明枳术丸组的调整作用最好。若给予阿托品造成胃肠肌肉松弛，使其胃排空肠推进作用减弱，结果枳术丸组与对照组有明显差异(P<0．05)，显示枳术丸有明显的胃排空与肠推进作用L3j。
    3．对离体肠段的作用  将枳术丸应用水煎法、分煎法和渍药绞汁法分别对动物进行离体肠段抑制作用的实验观察。结果：水煎组的家兔离体肠段出现了较强的抑制作用，收缩幅度降低，频率减少，对照组无抑制作用。各组抑制作用强弱如下：水煎组>渍药绞汁组>分煎组>对照组L4j。
    [附方]  枳术汤  (《金匮要略》)  枳实7个(12g)  白术二两(6g)  以水五升，煮取三升，分三次温服。腹中软即当散也。功用：行气消痞。主治：气滞水停证。心下坚，大如盘，边如旋盘，舌苔白滑，脉弦滑。
    枳术丸与枳术汤尽管组成相同，为消补兼施之剂。但是各有侧重，丸中白术用量倍于枳实，意在以补为主，功能健脾消痞，主治脾虚气滞食积证；而汤中枳实用量倍于白术，偏重于消，行气消痞之力较胜，用于气滞水停证。此外，两方剂型亦不相同，所以功效缓急有异，补消各有侧重，可见制方之妙。