痞满是由外邪内陷、饮食不化、情志失调、脾胃虚弱等导致中焦气机不利,或虚气留滞、升降失常而成的胸腹间痞闷满胀不舒、触之无形、按之柔软、压之不痛的一种自觉症状。 按部位有胸痞与心下痞之分,心下即胃脘部,故心下痞又称胃痞,本节主要讨论胃痞。 《内经》称胃痞为痞、满、痞满、痞塞等,如《素问·至真要大论》:“太阳之复,厥气上行……心胃生寒,胸膈不利,心痛痞满。”在病因病机方面《景岳全书·痞满》:“怒气暴伤,肝气未平而痞。”在鉴别上《景岳全书·痞满》:“凡有邪有滞而痞者,实痞也;无物无滞而痞者,虚痞也。有胀有痛而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。”在治疗上《类证治裁·痞满》:“伤寒之痞,从外之内,故宜苦泻;杂病之痞,从内之外,故宜辛散。” 西医学中的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病,以上腹部满闷不适为主要表现时,可参考本节辨证论治。 【病因病机】 1.表邪入里 外邪侵袭或失治误治,外邪乘虚内陷,结于心下胃脘,中焦气机不利,升降失常而发痞满。 2.食滞中阻 暴饮暴食,恣食生冷,食滞胃脘致中焦气机不利,升降失常而发痞满。 3.痰湿阻滞 饮食不节,外湿内侵,损伤脾胃,脾运失常,痰湿内生,痰气交阻致中焦气机不利,升降失常而发痞满。 4.七情失和 情志失调,气机逆乱,肝脾不和致中焦气机不利,升降失常而发痞满。 5.脾胃虚弱 素体脾虚,饮食不节,脾胃失职,气机不利而生痞满。 总病机:中焦气机不利,升降失职。 病机特点:正虚邪实,虚实夹杂,各因相兼,互相转化。 病位在胃脘,但病变脏腑关键在脾胃,与肝亦有一定关系。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断 (1)主症:胃脘部痞塞,满闷不舒。 (2)查体:按之柔软,压之不痛,望无胀形。 (3)发病:起病缓慢,时轻时重,反复发作。 (4)诱因:饮食、情志、起居、寒温等。 (5)须除外胃癌及其他病证中出现的痞满症状。 2.鉴别诊断 (1)胃痛:胃痛与痞满两者病位同在胃脘部,胃痛时兼胀满,痞满偶有隐痛。二者鉴别见表4-5。 表4-5 胃痛与痞满的鉴别 (2)鼓胀:鼓胀与痞满两者均有胀满,但鼓胀病在大腹,外形胀大如鼓,按之皮急。痞满病在胃脘,自觉满闷,外无胀大之形,按之柔软。 (3)胸痹心痛:胸痹心痛与痞满均有胸膈不适、脘腹不舒,当老年人突然出现胃脘痞满,须注意真心痛。二者鉴别见表4-6。 表4-6 胸痹心痛与痞满的鉴别 【辨证论治】 辨证要点 (1)辨有邪无邪:有邪如伤寒表邪未解、饮食无度、情志失所致的痞满,皆为有邪致痞,属实;无邪如素体脾虚所致的痞满,为无邪致痞,属虚。 (2)辨虚实寒热:虚证,痞满时减,揉按稍舒;不欲进食,或食少不化,食后加重,大便溏薄者为虚。实证,痞满不减,按之则甚;痞满能食,食后加重,大便闭结者为实。寒证,痞满绵绵,得热则舒,口淡不渴,苔白,脉沉。热证,痞满急迫,渴喜冷饮,苔黄,脉数。 治疗要点 以补虚泻实为治疗原则,实者泻之,如泻热、消食、化痰、理气;虚者补之,如温补脾胃。在辨证的基础上,均可稍辅理气通导之品。治疗中不可过用香燥之品,以免伤阴。 (一)实痞 1.邪热内陷 (1)临床表现:胃脘痞满,灼热急迫,按之满甚;心中烦热,咽干口燥,渴喜饮冷,身热汗出,便秘溲赤;舌红苔黄,脉滑数。 (2)治疗原则:泻热消痞,和胃开结。 (3)代表处方:大黄黄连泻心汤:大黄、黄连各10克。 (4)加减应用 ①临证可酌加枳实、川朴、木香各10克以理气消痞。 ②里热甚,大便秘结,可合用大承气汤。 ③心中烦热,渴喜饮冷,可加竹叶、知母各10克,石膏20克(先煎)。 2.饮食停滞 (1)临床表现:脘腹满闷、痞塞不舒,按之尤甚;嗳腐吞酸,恶心呕吐,厌食,大便不调;苔厚腻,脉弦滑。 (2)治疗原则:消食和胃,行气消痞。 (3)代表处方:保和丸:茯苓20克,山楂、神曲、莱菔子、连翘、法半夏、陈皮各10克。 (4)加减应用 ①食积重、脘腹胀满者,加枳实、厚朴、槟榔各10克。 ②食积化热、大便秘结者,加蒲公英20克,生大黄10克(后下)。 ③食积脾虚、便溏者,加炒白扁豆、白莲子、黄芪各20克,白术10克。 ④若伴恶心呕吐者,加旋覆花、竹茹各10克。 ⑤还可辨证选用大安丸、平胃散、枳术丸、枳实消痞丸。 3.痰湿内阻 (1)临床表现:脘腹痞满,闷塞不舒,胸膈满闷;头晕目眩,头重如裹,身重肢倦,咳嗽痰多,恶心呕吐,纳差,口淡不渴,小便不利;舌体胖大,边有齿痕,苔白厚腻,脉沉滑。 (2)治疗原则:除湿化痰,理气宽中。 (3)代表处方:二陈汤:茯苓20克,法半夏、陈皮、生甘草各10克。 (4)加减应用 ①临证时可加莱菔子20克,前胡、桔梗、枳实各10克,以理气化痰。 ②痰浊内阻、胃虚气逆、心下痞硬、噫气不除者,可用旋覆代赭汤。 ③如头晕目眩、头重如裹者,可合半夏白术天麻汤。 ④纳差、大便溏者,加党参、怀山药各20克,炒白术10克。 ⑤可辨证选用甘遂半夏汤、三仁汤。 4.肝郁气滞 (1)临床表现:脘腹不舒,痞塞满闷,常因情志因素而加重;心烦易怒,失眠,喜长太息,胸胁胀满,恶心嗳气,大便不爽;苔薄白,脉弦。 (2)治疗原则:疏肝解郁,理气消痞。 (3)代表处方:越鞠丸:香附、川芎、苍术、神曲、栀子各10克。 (4)加减应用 ①气滞较重,胀满甚者加川朴、郁金、枳壳各10克。 ②气郁化火,口苦咽干者,可合用左金丸或加栀子、龙胆草、黄芩各10克。 ③失眠者,加茯神、灵芝各20克,合欢皮10克。 ④可辨证选用四磨饮、化肝煎、柴胡疏肝散。 (二)虚痞 脾胃虚弱 1.临床表现 脘腹痞闷、时缓时急、喜温喜按;不知饥、不欲食,身倦乏力,四肢不温,少气懒言,大便溏薄;舌淡、苔薄白,脉沉弱。 2.治疗原则 补气健脾,升清降浊。 3.代表处方 补中益气汤:人参、白术、黄芪、升麻、柴胡、当归、陈皮、生甘草各10克。 4.加减应用 (1)脾阳虚甚、手足不温者加干姜10克,砂仁6克(后下),肉桂5克(后下),以温运脾阳。 (2)气虚痞满甚者,加枳壳、厚朴各10克,木香6克(后下),以助脾运。 (3)表邪内陷,与食、水、痰相合,虚实夹杂,症见心下呕吐下痢者,用半夏泻心汤,辛开苦降,补泻并用。 (4)中虚甚者用甘草泻心汤。 (5)水热互结,心下痞硬,干噫食臭,肠鸣下痢者,可用生姜泻心汤。 (6)大便溏薄者,加芡实20克,炮姜炭、肉豆蔻各10克。 (7)可辨证选用理中汤、大建中汤,吴茱萸汤。 【其他治法】 1.针灸疗法 (1)气滞者,选中脘、期门、内关、足三里,针用泻法。 (2)脾虚者,选脾俞、胃俞、内关、足三里,针用补法,并合艾灸。 (3)食积者,选中脘、内关、璇玑、下脘,针用泻法。 2.拔罐 选取中脘、脾俞、胃俞等穴,适用于脾虚脘痞者。 3.饮食疗法 (1)气滞者,鲜芹菜、白萝卜各150克,捣烂取汁,加蜂蜜炖沸后温服,每日1次。 (2)脾虚者,白胡椒15克,猪肚1个。将白胡椒碾碎,放入砂锅内,与猪肚一起炖烂,调味服食,每周2次。 (3)痰浊者,用生姜适量,橘皮10克,粳米100克,煮粥服,每日1次。 【预防调摄】 1.保持心情舒畅,避免精神刺激。 2.饮食宜清淡,易消化,有规律性,避免暴饮贪凉,力戒烟酒。 3.适当的体育运动,有助于疏调气机,缓减病情。 4.本病为慢性过程,常反复发作,经久不愈,应坚持长期治疗。(钟洪) |
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