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（一）枳术丸治疗饮食内伤 李东垣《内外伤辨惑论》一书之立论，从“论阴证阳证”开始，提出临证当明辨内伤、外感，"所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎”？进一步接以“饮食劳倦论”，指出内伤病的发生是因于饮食、劳倦损伤胃气，阴火内生，“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也…火与元气不能两立，一胜则一负”。 内伤病的治疗当以补中、升阳、泻阴火为大法，“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”，随后方药接以补中益气汤及“四时用药加减法”。 补中益气汤为治疗内伤脾胃的代表方剂。 读《丹溪心法》之“内伤五十三"，开篇即言：“东垣《内外伤辨》甚详，世之病此者为多。” 而引起笔者注意的是该篇“附方”中附以两方：补中益气汤和枳术丸。 内伤篇附以补中益气汤为意料之中。然而在补中益气汤之外，既没有选用清暑益气汤、升阳益胃汤、沉香温胃丸，也没有选用补脾胃、泻阴火的升阳汤、升阳散火汤、葛花解醒汤等方，而单单选用了枳术丸方，这是为什么？ 补中益气汤侧重于治疗劳倦内伤，枳术丸侧重于治疗饮食内伤。 枳术丸与补中益气汤共同构建起李东垣内伤脾胃学说的方药体系。 由此可见，丹溪可谓知东垣者。 明代医家王纶在《明医杂著》中写道：“……故洁古制枳术之丸，东垣发脾胃之论，使人常以调理脾胃为主，后人称为医中王道，厥有旨哉！”把枳术丸并入“医中王道”的体系之中。 （二）枳术丸出处 枳术丸出自李东垣的《内外伤辨惑论》：“易水张先生枳术丸：治痞，消食，强胃。白术二两，枳实（麸炒黄色，去穰）一两。上同为极细末，荷叶裏烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸多用白汤下，无时。” 枳术丸为张元素“课徒”之方。 《内外伤辨惑论·卷下》言：“易水张先生，尝戒不可用峻利食药，食药下咽，未至药丸施化，其标皮之力始开，便言空快也，所伤之物已去；若更待一两时辰许，药尽化开，其峻利药必有情性，病去之后，脾胃安得不损乎？脾胃既损，是真气元气败坏促人之寿。当时说下一药，枳实一两，麸炒黄色为度，白术二两，只此二味，荷叶裹烧饭为丸。以白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，利腰脐间血，故先补脾胃之弱，过于枳实克化之药一倍。枳实味苦寒，泄心下痞闷，消化胃中所伤，此一药下胃，其所伤不能即去，须待一两时辰许，食则消化，是先补其虚，而后化其所伤，则不峻利矣。当是之时，未悟用荷叶烧饭为丸之理，老年味之始得，可谓神奇矣。荷叶之一物，中央空虚，象震卦之体。震者，动也，人感之生足少阳甲胆也；甲胆者风也，生化万物之根蒂也……荷叶之体，生于水土之下，出于秽污之中，而不为秽污所染，挺然独立。其色青，形乃空，清而象风木者也。食药感此气之化，胃气何由不上升乎？其主意用此味为引用，可谓远识深虑，合于道者也。更以烧饭和药，与白术协力，滋养谷气而补令胃厚，再不至内伤，其利广矣大矣！” （三）枳术丸源于仲景枳术汤 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中有枳术汤：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。枳术汤方：枳实七枚，白术二两。上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。” 病位在心下，症状为痞积如盘，病机为饮停气滞。 治疗以枳实苦泻消痞、降气破积为主，合以白术健脾化饮。 王好古在《阴证略例》中指岀：“枳术丸本仲景汤也，易老改丸。治老幼虛弱，食不消，脏腑软。” 清代医家张璐在《张氏医通》中指出：“东垣枳术丸，本仲景枳术汤，至晚年道进，用荷叶烧饭为丸，取留滓于胃也。太无曰：金匮治水肿心下如盘，故用汤以荡涤之；东垣治脾不健运故用丸以缓消之。二方各有深意，不可移易。” 可以肯定，枳术丸源于枳术汤，但二方的主治已全然不同。 仲景的枳术汤治饮、治气、治积，而易老的枳术丸治虛、治食、治痞。 （四）治疗饮食所伤，贵在强人胃气 治疗饮食所伤，如单纯着眼于邪实，即食积，我们通常会选用平胃散、保和丸、小承气汤或大承气汤等方，药物常用“焦四仙”、牵牛子等。 然，枳术丸与上述用药有别，此方重用白术为君，着眼于正气，即“胃气”（脾胃之气）。正如李东垣所说：“白术者，本意不取其食速化，但久令人胃气强实，不复伤也”“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气，令胃气益厚，虽猛食、多食、重食而不伤，此能用食药者也。” 治疗的目的不仅仅是“化其食”，更重要的是“不复伤”，此即“易水学派”所倡导的用药境界，即“王道法”之境界。 大而言之，医生治病用药的目的不仅仅是缓解眼前之病痛，更重要的是使病人成为一个健康的人。 食欲，为人之第一欲望。 随着生活条件的改变，饮食结构的变化，饮食所伤致病者日益普遍，很多小儿病、老年病都与饮食所伤有关。 李东垣当时即指出：“内伤饮食，付药者，受药者，皆以为琐末细事，是以所当重者为轻，利害非细。”时至今日对内伤饮食病变的认识和治疗，远没有受到医者应有的重视。 方中泻实治痞选用了枳实，消食强胃选用了白术。枳实治痞，为仲景手法；白术强胃，是仲景没有用过的。李东垣书中“脾”“胃”多互称，此处所谓的“胃气”指脾胃之气、中气。 《神农本草经》载“术”有“消食”之功，清代医家张志聪在《本草崇原》中指出：“（白术）消食者，助脾土之转运也。” 清代医家黄宫绣在《本草求真》中指出：“白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且其性最温，服之能健食为脾脏补气第一要药也……故同枳实则能治痞，同黄芩则能安胎。”王好古在《汤液本草》“白术”条下写道：“洁古又云：非白术不能去湿，非枳实不能消痞。” 张元素在《医学启源》中指出，白术“其用有九”，其中功用之一便是“强脾胃，进饮食” 总其要言之，白术功在健脾，其消食、去湿等功效都是在“健脾”这一大功效上派生岀来的。 医家张景岳在《景岳全书》中指出：“洁古枳术丸，以白木为君，脾得其燥，所以能健。然佐以枳实，其味苦峻，有推墙倒壁之功，此实寓攻于守之剂。惟脾气不清而滞胜者，正当用之。若脾气已虚，非所宜也。今人不察，相传为补脾之药，而朝吞暮饵，或以小儿瘦弱而制令常服，则适足以伤其气助其瘦耳，用宜酌也。” 按景岳此说，那“脾气已虚”者该用何药？自然非参（人参或党参）莫属。 景岳在此处引出了人参（党参）与白术之区别区别何在？ 景岳此论之“惟脾气不清而滞胜者正当用之”可谓切中要害，有得之言。只是拘于“虚则补之”的思维条框，不相信本方有补脾之功，且小儿瘦弱者可常服。 中医临证，需要理法方药俱备。 理法方药之上，更需要一种境界，一种认识上的境界。 以张景岳为代表的明清“温补学派在理法方药方面，为中医做出了巨大的贡献。我们在学习其理论和临证的同时，也应该注意到其整体认识的高度。 “虚则补之”，气虚用人参补气，血虚用当归补血，阴虚用熟地黄补阴，阳虛用鹿茸补阳。脾虛补脾，肾虚补肾，心虛补心，肝虚补肝。没有人会怀疑这样做的合理性，中医临床本当如此。 “则补之”没有错，但使虚得补可以有两种方法，一种是上述的气虚补气、阴虚补阴之直接补；另一种是解决引起虚证的原因，促使自身功能恢复正常，如气血生化于中焦，那我们可以通过调节胃纳脾运来治疗气虛证、血虚证。自然，在认识高度上，后一种治法要高于前一种治法。 说到这里我们就能明白，人参可以治疗气虚，白术也可以治疗气虛，只是治疗途径有别。枳术丸治痞，也可以“补脾”，瘦弱小儿久服可以开胃健脾长肌肉，只是张景岳不能理解。 （五）活用枳术丸治疗饮食内伤 李东垣目睹时医治疗内伤饮食，或以“集香丸、巴豆大热药之类下之”，或用“大黄、牵牛二味大寒药投之”，虽大便通下而重伤元气，转为虛损，“暗里折人寿数”。 故而提出治疗内伤饮食，当根据所伤之物，分经用药，“其所伤之物，寒热温凉生硬柔软，所伤不一，难立定法，只随所伤之物不同，各立治法临时加减用之”。同时，“更加升发之药，令其元气上升”，治疗的结果是“使生气增益，胃气完复”。 基于“指迷辨惑”之用心，李东垣以枳术丸为主方，“随证立方”，为我们示范了临证如何活用枳术丸治疗内伤饮食。 枳术丸加橘皮为橘皮枳术丸，“治老幼元气虚弱，饮食不消，或脏腑不调，心下痞闷”，并指出“此药久久益胃气，令人不复致伤也”； 枳术丸加神曲、大麦蘖为曲蘖枳术丸，“治为人所勉劝强食”； 枳术丸加木香为木香枳术丸，“破滞气，消饮食，开胃进食”； 枳术丸加半夏为半夏枳术丸，“治因冷食内伤”； 枳术丸加黄芩、黄连、大黄、神曲、橘皮为三黄枳术丸，“治伤肉食湿面辛辣厚味之物，填塞闷乱不快”； 枳术丸加神曲、黄芩、萝卜子、红花，白术减半，为除湿益气丸，“治伤湿面，心腹满闷，肢体沉重”； 枳术丸加大黄、神曲、茯苓、黄芩、黄连、泽泻，白术减量，为枳实导滞丸，“治伤湿热之物，不得施化，而作痞满，闷乱不安。” 枳术丸加半夏、神曲、橘皮、黄芩、白矾，白术减量，为白术丸，“治伤豆粉湿面油腻之物”。 笔者读《内外伤辨惑论》中的这一部分内容时，每毎叹服金元“易水学派”立方之讲究、用药之细腻。 内伤饮食，也许在许多医生笔下仅仅是简单的消食与导滞，而在李东垣笔下竟能变出如此多的方药与证治。 枳术丸可加消食药、理气药、温中化痰药、清热燥湿药、苦寒泻下药，甚至加活血药等等。枳术丸或用原方或白术减量，或不用白术，当然也有不用枳术丸者。 在陈修园的著作中，我们读到了传承，读到了规矩；在李东垣的著作中，我们读到了革新，读到了方圆。 （六）建中汤健脾强胃消食 尝读《医学衷中参西录》，见有张锡纯所拟资生汤一方。 “治劳瘵羸弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热脉虛数者。亦治女子血枯不月”。 在方解中提到：“《易》有之'至哉坤元，万物资生’，言土德能生万物也。人之脾胃属土，即一身之坤也，故亦能资生一身。脾胃健壮，多能消化饮食，则全身自然健壮，何曾见有多饮多食，而病劳瘵者哉… 此汤用白术以健脾之阳，脾土健壮，自能助胃。山药以滋胃之阴，胃汁充足，自能纳食。 鸡内金为鸡之脾胃，中有瓷、石、铜、铁，皆能消化，其善化有形郁积可知。且其性甚和平，兼有以脾胃补脾胃之妙，故能助健补脾胃之药，特立奇功，迥非他药所能及也。方中以三昧为不可挪移之品。 白术健脾阳，山药滋胃阴，鸡内金消食健脾。三药组合，能使胃强脾健，饮食增而肌肉长，可谓治虚证之良方。鉴于当前老百姓的饮食结构与生活方式，可知如今体虚之人脾阳不健者多，胃阴不足者少。如果去掉滋胃阴之山药，上方可以“瘦身”为白术、鸡内金两味药。 受此启发，笔者常用白术配鸡内金治疗多种慢性病以及难治病，或作为改善体质之用。甚至在需要使用枳术丸时，如果气滞表现不明显，也通常去枳实而代以鸡内金。习用日久，学生每每问及此为何方。答枳术丸似不妥，因很多情况下该方之主治已非枳术丸之主治；答资生汤也不妥，因要说淸楚需费很多口舌。于是顺口而答：建中汤。 这与大建中汤、小建中汤没有关系。 建中汤由白术、鸡内金两味药组成，可健脾强胃消食，用于治疗脾胃不健所致诸病，以及诸病见有胃纳、脾运不足者，也可作为强体补益之用。大便偏干用生白术，大便偏稀用焦白术。邪实明显可随证加用祛邪药，正虚明显可随证加用补益药。 曾治刘某，男，74岁，2009年10月5日初诊。 肺癌术后1个月，气短声低，动则喘息，不饥纳少，脘腹痞满，大便多日不行，体瘦，面黄白少泽，双下肢浮肿。舌质淡暗，舌苔薄滑，脉沉细无力。 大病术后，气血阴阳俱显不足，机体呈衰败之象。 一味执虚则补之”之法，勉进各种补品、补药，以及静脉滴注各种营养剂，往往成事少而败事多。人赖水谷以生，改善胃纳脾运是当下治疗之急务。 治以建中汤开胃运脾，佐以五苓散化饮利水处方：生白术30g，鸡内金15g，茯苓12g，猪苓12g，泽泻12g，肉桂（后下）3g。7剂，水煎服。 嘱每日1剂，分4次服用 2009年10月12日二诊：药后纳食稍增，脘腹痞满好转，双下肢浮肿减轻。上方加红参6g，7剂，水煎服。 2009年10月19日三诊：诸症明显好转，纳增便畅，双下肢已不浮肿。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细无力。首方去猪苓、泽泻加红参9g，炙甘草3g，7剂，水煎服。以上方为基本方，随证加减，连续治疗3个多月，诸症已无生活自理。 按：本案辨证较易，虚证无疑，但选方有难度。 大虚之证如何补？ 补阴阳，补气血，补脏腑，似乎都可以补，都应该补。 后天之本入手，当属正道。但起手不补先运，先不用四君子汤补气健脾，而是用建中汤运脾开胃，是取效关键。 又治患儿王某，男，6岁，2010年8月27日初诊。 近2年来患儿屡患扁桃体炎，反复发热，反复静脉滴注抗生素。近1个月发作次，本次发病，静脉滴注抗生素7天，昨日停药。 诊见：体瘦，面白，纳差，大便不调，时时清嗓。舌质淡红，舌苔薄白腻，脉细缓。 证属脾虛胃弱，邪滞肺系。 治以运脾开胃为主，兼清肺系。 处方：生白术9g，鸡内金9g，焦山楂9g，桔梗6g，射干6g，贝母6g。7剂，水煎服。 2010年9月3日二诊：患儿已不清嗓，纳食稍有好转。舌苔薄白，脉细缓。继以运脾开胃为治。 处方：生白术12g，鸡内金9g，焦山楂9g。7剂，水煎服以上方间断调治4个多月，如遇发热，暂时改用他方治疗，儿发热次数明显减少，纳食好转，体重增加。后患儿毎有身体即服用中药治疗，不再使用抗生素。2011年全年只发热2次 按：笔者调治体弱之患儿，每每使用白术、鸡内金配以焦山楂，药易入口，远期疗效颇佳。 （七）金元医学，临证由“用方”转为“用法” 反复品读“金元医学”，笔者触动最大的是，中医临证由用方”为主转为“用法”为主。 金元医学众多书籍中，载有看似杂乱无章（与经方比较而言）的许多方剂，足可让读者看得头昏脑乱。但仔细思考，很多时候作者是以方示法，作者呈现给读者的是方，而希望传承给读者的是法。 有众多学者认为中医临证由“用方”转为“用法”，为临证增加了更多不确定因素，带给中医学的不全是益处，甚至是一种退步。 而笔者在临证中体会到，“用方”与“用法”各有所长。 “用方”是“用法”的基础，“用法”是“用方”的发展。 浅而言之，“用方”易而“用法”难；深而言之，“用方”与“用法”都不易，“用方”即“用法”，“用法”即“用方”，因“方”即历代名医中，善用“法”者不乏其人，叶天士为其中之一。 读《临证指南医案》，毎案皆为用法，几乎毎案都能读到精彩但又似乎不易明言其精彩之处 《临证指南医案·肿胀》载一案：“赵（五四），胸腹胀满，久病痰多。生白术二两，茯苓二两，厚朴一两，肉桂五钱，姜汁丸。《本草》云：厚朴与白术能治虚胀，仿洁古枳术之意也，佐茯苓通胃阳，肉桂入血络，则病邪可却矣。” 如果案中没有明言“仿洁古枳术之意”，我们很难读出本案与枳术丸和枳术汤有关。 生白术二两，厚朴一两，两药相伍为“枳术之意”。很明显叶天土在此处以厚朴易枳实。为什么不用枳实而用厚朴？枳实苦寒而厚朴辛温，枳实治痞而厚朴消胀。本案主症为腹胀满”，而非“心下痞”，且从加用茯苓、肉桂、姜汁可知，本案宜温不宜塞。 那么，本案既非心下痞满，也非食积痞满，为何会想到用枳丸呢？ 病机相类似，都是中虛与邪滞并见，故取用枳术丸消补并用谈到“虚胀”，我们会想到经方中有一张治疗虚胀的方剂厚朴生姜半夏甘草人参汤。《伤寒论》66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本证中，厚朴配人参治疗虚胀。 上案中治疗虚胀，没有用厚朴配人参，而是用厚朴配白术为什么？ 因为“痰多”，从加用茯苓推测，证中湿阻明显，故不用人参之补脾留湿，而用白术之运脾化湿叶天士在处方时，想到的是方，而用到的是法。 （八）枳术法洽疗气滞而脾不健者 尝读宋代医家许叔微《普济本事方》，见有枳壳散一方：治心下蓄积痞闷，或作痛，多噫，败卵气，枳壳散：枳壳（去穰，锉，麸炒）、白术各半两，香附子一两（麸炒，春去皮），槟榔三钱。上为细末，每服二钱，米饮调下，日三服，不拘时本方与枳术丸方似乎没有任何关系，但笔者受此方启发，喜在理气药中加用一味白术，治疗气滞而脾不健者。 治疗杜某，女，32岁，2011年3月29日初诊。 近1年来反复生病，多处就医，治疗效差。 诊见：脘腹胀满胸胁不利，时有呃逆、叹息，纳食尚可，大便不调，睡眠欠佳急躁易怒。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦。证属肝脾气滞，治以疏肝健脾理气为法。 处方：生白术9g，鸡内金9g，柴胡9，生白芍9g，枳壳9，香附9g，陈皮9g，厚朴g，枳实9g，炙甘草3g。7剂，水煎服。 4月5日二诊：药后诸症有所减轻。上方白术、鸡内金改为12g，去枳实，加合欢花3g。7剂，水煎服。 上方服后，诸症已不明显。患者常备该方，每有生病即自行配服3剂，效果明显。 或问：此为何方？答：无方，枳术法而已 （九）枳术法治疗阳痿案 友人求诊，男，45岁，近3个月阳事不举，甚为着急。问诊中，除双下肢困乏外，别无他症。舌质暗红，舌苔白腻，脉细弦。患者应酬较多，善饮酒，喜食肉。初步考虑脾肾有亏，湿热阻滞。治以运脾助阳、祛湿清热、升清降浊为法。 处方：生白术30g，生薏苡仁30g，葛根30g，泽泻30g，焦山楂30g，淫羊藿15g，羌活9g，蜈蚣2条。7剂，水煎服 处方开出后，笔者对其疗效不能肯定，且认为治疗需要一段时间。不期友人服上方后，病竟痊愈。其疗效之好，实出友人与笔者意料之外，故友人秘上方，且与他人私授。 方为随证组合而成，似也可看出枳术丸（法）对笔者组方的影响。 （十）枳术法治疗便秘案 陈某，女，31岁，2013年6月15日初诊。 大便无力，4~5日1行，精神欠佳，下肢冷。 证属脾运不足，阳气虚馁，治以运脾温阳为法，方用枳术丸麻黄附子细辛汤加减。 处方：生白术30g，枳实12g，生麻黄5g，细辛3g，淡附片6g 7剂，水冲服。 上方连服4周，精神好转，大便正常。 按：便秘，有阴结、阳结之分。“有火者便是阳结，无火者便是阴结”“盖阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也”（《景岳全书·秘结》）。理虽如此，但具体到选方用药，则效与不效，常常仅在毫厘之间。 本案当为无火之阴结，是否宜补、宜滋？ 笔者认为滋阴、养血明显不宜，那么补气、补阳是否可行？补中益气汤、肾气丸理中丸、右归丸等方，是否可用？ 笔者取用运脾而非补气，取用温阳而非补阳。所用枳术丸似乎也不是针对饮食所伤，而是着眼于恢复脾运和胃降；所用麻黄附子细辛汤也不是治疗少阴病（或太少合病），而是取其温通、温振阳气之功。 （十一）枳术法在老年病治疗中的应用 康某，男，92岁，2012年11月4日初诊。 近1个月来精神欠佳，纳食极少，脘腹痞胀，大便不行，服泻药可排出少量大便。舌质暗红，舌苔黄白欠润，脉细数无力。 证属阳虚腑实，治以温阳益气通腑为法，方用四逆加人参汤合大承气汤加减 处方：淡附片6g，干姜3g，红参5g，生大黄6g，芒硝3g，枳实6g，厚朴6g，鸡内金10g，炙甘草3g。4剂，水冲服。 2012年11月8日二诊：服药期间大便每日1次，精神好转，纳食有增。舌质暗红，舌苔黄白不匀，脉虚弦。上方去红参、芒硝加生白术20g，鸡内金改为20g。7剂，水冲服。 2012年11月15日三诊：纳食、精神渐好转，大便1~2日1行。舌质暗红，舌苔白欠润，脉虚弦。 处方：生白术30g，鸡内金20g，淡附片6g，干姜3g，枳实12g，茯苓10g，桃仁10g，炙甘草3g。14剂，水冲服。 药后纳食、大便均恢复如前，停药。 按：高龄老人不食不便，精神差，脉见细数无力，当为危重之候。 《素问》云：“五脏者皆秉气于胃”“凡治病必察其下。” 治疗当首先着眼于恢复胃气，使老人能食、能便。 但如何恢复胃气？ 补气乎？腑气不降，补气只能助壅助满。 通腑乎？元气不支，通腑极易虚脱元气。 笔者治疗此类病证，常取用四逆加人参汤温阳益气，合大承气汤通降腑气。腑气通降，随证处方。首诊治法，为大开大合，当属“霸道法”（王道法、霸道法不取决于用药剂量）。 二诊治法即向“王道法”转变，实为枳术法合四逆法合小承气法，由温阳益气转为温阳运脾，佐以通腑。 三诊即以温阳运脾为主，通腑力量较二诊又小'。枳术法旨在运脾降胃，在老年病的治疗中有着较为广泛的应用，随证可佐以温阳、益气、滋阴、养血、消食、化痰、活血等药。 （十二）枳术法在危重病症中的应用 案1：宁某，女，81岁，2012年1月6日初诊。 患者既往糖尿病病史、高血压病病史30余年。于2012年1月3日上午出现吐泻，下午出现烦躁、昏迷，经120急救车送入某中医院急诊科，次日转入某西医院lCU病房，初步诊断为“多器官功能障碍综合征”。治疗至1月6日，皆迷持续，心率持续在120次分以上不减，肾衰竭、肝衰竭逐日加重。医生屡发“病危通知书”，同时告知家属，治疗几无希望，经家属与医院沟通，同意中医参与治疗 笔者于1月6日下午进入病房诊治。患者神志不清，问诊无法进行。室内温度偏高，静脉滴注改善心力衰竭、呼吸衰竭的药物。面色尚可，汗出偏多，四末不冷，脉尚有力。鼻腔内有胃管走行持续吸氧，舌苔见白厚偏燥。腹大腹软，双下肢浮肿较甚。 方：生白术20g，鸡内金20g，红参5g，猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝6g，滑石10g，炒莱菔子10g，瓜蒌仁10g。2剂每剂开水冲200ml，分2次经胃管送入，每隔3小时用药1次。 2012年1月7日下午二诊：上午心率降至100次分以下，神昏有明显好转。主治医师提出“患者心力衰竭明显改善，下一步重点帮我们改善肾衰竭”的要求。患者痰多，上方瓜蒌仁改为全瓜蒌10g，加桔梗10g。2剂，1日分4次服完2012年1月8日下午三诊：神志渐清，生命体征渐趋平稳，双下肢浮肿减轻，大便1次，知饥索食（从胃管进食）。上方桂枝改为肉桂3g，3剂，2日分6次服完。 2012年1月10日四诊：心力衰竭、呼吸衰竭俱已纠正，肝功能、肾功能恢复正常。可与人谈笑，尚无力坐起，下肢浮肿已消。知饥，腹无不适，每日自行排出大便1次。治疗以运脾和胃为主。 处方：生白术20g，鸡内金20g，红参5g，茯苓10g，炒莱菔子10g，焦山楂10g，全瓜蒌10g，射干10g，桃仁10g。4剂，水冲服。每日1剂，分2次服。 以上方加减治疗至春节（1月21日）前，患者状况恢复至病发前。 本案处方平淡无奇，着眼点在于恢复胃纳脾运，治疗始终以枳术法为大法，其成功之处在于“治人”。 案2：李某，女，61岁，2016年10月20日初诊。 患者于2014年3月20日主因“活动时心悸1周”入院诊治，于4月4日出院，出院诊断“扩张型心肌病（早期型），心脏扩大心功能Ⅳ级，心律失常，频发多源室性早搏，频发室上早搏，颈动脉斑块形成”。之后病情时轻时重，走路快及上楼梯时易发心悸、短气，继而咽部憋胀紧缩感，歇息可渐缓解。多次住院治疗，于2016年5月植入永久起搏器，但病情未见明显好转。 近1个月病情渐进性加重，无法正常生活，邀余于2016年10月20日至家中为其诊治。 诊见：气短喘息，动则加重，整晚不能平躺，需半坐位。不饥，无食欲，少量进食则胃脘、胁腹部痞满胀憋，不能自行大便，依赖外用开塞露可大便少量。口干欲饮，但饮水则胃胀。小便短少，双足浮肿。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓无力。 证属阳气虛衰，脾胃呆钝，水饮内停。治以温补阳气、运脾开胃、化饮利水，方用真武汤合枳术法加减。 处方：生白术30g，淡附片12g，生姜12g，茯苓15g，赤芍15g，红参6g，葶苈子15g，炒鸡内金15g，枳实9g。7剂，水冲服。 2016年10月28日二诊：服上药后病情明显好转，气短喘息减轻，晚上可以躺平，行动仍需他人搀扶。服药期间自行大便3次，可少量多次进饮食，口干缓解，仍小便短少、双足浮肿。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓无力。考虑到脾胃虛弱，药量宜小不宜大且能自行大便，故上方减白术、去枳实，继进方：生白术15g，淡附片12g，生姜12g，茯苓15g，生白芍6g，葶苈子15g，炒鸡内金15g。7剂，水冲服。 2016年11月4日三诊：病情有好转，仍恶心、纳少、大便不畅，双足浮肿（减轻），周身无力，胸脘憋胀。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓无力。 阳气渐复，胸脘憋胀凸显。转方在枳术法运脾开胃、参附汤温补阳气基础上合小剂血府逐瘀汤通行血府气血 处方：生白术30g，炒鸡内金15g，红参6g，淡附片12g，柴胡6g，当归6g，生地黄6g，川芎10g，赤芍鸲g，桃仁6g，红花6g，枳壳6g，桔梗6g，怀牛膝6g，生甘草3g。7剂，水冲服。 2016年11月11日四诊：胸脘转畅，他症有减轻，1周大便4次。 上方白术改为15g，7剂，水冲服 2016年11月18日五诊：病情进一步好转，可自行来诊，食量渐进，体力渐好，大、小便仍欠畅，双足浮肿渐缓解。血府气血畅行，转方仍用枳术法运脾开胃合真武汤加减温阳利水方：生白术30g，淡附片15g，生姜15g，茯苓15g，生白芍5g，红参6g，葶苈子15g，炒鸡内金15g，枳实15g。7剂六诊治疗同前，12月2日七诊：仍感少气无力，无其他明显适，可做少许日常家务，可下楼买菜。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓无力。治疗仍以运脾开胃，温补阳气，化饮利水为法处方：生白术30g，枳实15g，炒鸡内金15g，红参6g，淡附片15g，生姜15g，葶苈子15g。7剂，水冲服。 2016年12月9日八诊：病情平稳，晚上似有兴奋感。考虑到阳气渐回复，可能与睡前服用阳热药有关。上方加茯苓15g，嘱每日上午10时、下午5时左右喝药 本案治疗或以真武汤温阳利水，或以参附汤温补阳气，或以血府逐瘀汤通行气血，但枳术法运脾开胃贯穿治疗始终。
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