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编者按 “指南”主创人员之一章建全会长近期告诉我们说：本指南精彩内容，不仅受到业界人士的高度评价和借鉴，也受到患者群的好评。指南发表后，主创人员继续边实践，边改进，边探索，又积累了不少新的经验和知识点，可能于明年对指南进行修订。欢迎大家共同努力，共同参与，贡献良方妙言。我们大力吸收有益建议，将贡献突出者吸纳进入编写组行列。使指南内容不断丰富，发展，充满临床应用的活力。 04 标本处置与评估 4.1标本处置 4.1.1现场细胞学涂片 4.1.1.1正确喷涂穿刺物 使用清洁、干燥的注射器抽吸空气后与退出体外的穿刺针连接，将针腔内标本快速喷涂至清洁载玻片上（图21）。注射器中不可含有水分，以免稀释或有损标本。载玻片需事先标记好患者识别和取材部位信息，并保持清洁、无油渍和污垢，以免标本与载玻片粘连不牢固而剥脱，或者因污垢而影响显微镜下观察。  图21 喷涂标本至载玻片 专家意见：载玻片应标注患者和标本识别重要信息，以免发生标本混淆造成识别错误。载玻片需保持干燥、清洁，防范标本剥脱现象，以免发生诊断困难或不能诊断。 推荐强度：C，推荐。基于专家意见。 4.1.1.2正确制作细胞涂片 标本越新鲜越有利于细胞学评估的准确性，故穿刺取材后需立即制作涂片。 ⑴推片法涂片：将穿刺标本置于载玻片的一端，取另一载玻片以与之约30°的夹角轻柔推动穿刺物（图22）。制备涂片时，操作要轻柔，防止用力过度而挤压和损伤细胞（图23）。涂片要均匀，厚薄适度，使样本在显微镜下呈现出平铺、单层、完整的细胞形态。 ⑵拨散法涂片：用注射针针体将载玻片上的穿刺物轻柔地拨散开（图24），尽可能保持涂片厚度均匀。对较大的颗粒物可轻轻按压载玻片予以压散、摊平。但是，不可用针尖戳散穿刺物，以免损伤细胞。  图22 细胞涂片制作-推片法  图23 推片用力过度致细胞破裂(x10)  图24 细胞涂片制作-拨散法 专家意见：需尽量保持标本原有的结构完整性，减少细胞破损，以免影响诊断质量。 推荐强度：C，推荐。基于专家意见。 4.1.2 薄层液基细胞学检测 (Thin-Cytologic Test, TCT) 将针腔内标本喷注至事先标记好患者识别和取材部位信息的液基细胞保存液容器内（图25），交由病理科医师完成后续处置和评估过程。操作者应注意观察散布于保存液容器内颗粒状标本是否丰富，如颗粒物较少则宜追加穿刺。  图25 液基薄层检查技术细胞保存液 专家意见：TCT技术可避免红细胞的干扰，显著改善甲状腺癌细胞核特征的镜下表现。 推荐强度：C，推荐。基于专家意见。 4.1.3 穿刺物洗脱液制备 常规方法取出针腔内标本后，针腔内壁上仍可能有穿刺物残留的细胞液或组织液成分，使用1ml生理盐水或特定试剂予以冲洗针腔，盛放于试管内，即可制成细针穿刺物洗脱液（FNA eluent）。检测穿刺物洗脱液中的有关分子或基因，可有助于分析目标结节的起源以及判断其恶性肿瘤的类型[25]。 专家意见：制备细针穿刺物洗脱液可以物尽其用，珍惜穿刺标本，拓展诊断手段。 推荐强度：C，推荐。基于专家意见。 4.1.4 恰当处理富含血液的标本 遇血液成分较多时（图26），可以采取以下措施减轻红细胞对镜下观察标本效果的干扰。①将标本分散至数张载玻片，避免单张涂片标本过厚，削弱红细胞对其它细胞的覆盖程度。②穿刺操作时，根据具体情况在抽吸法和非抽吸法之间灵活转换应用。抽吸法穿刺获得标本含血液较多时，可以改为非抽吸法再次穿刺；非抽吸法穿刺获得标本含量较少时，可以改为抽吸法再次穿刺。③采用TCT细胞采集技术，消除红细胞的影响，提高甲状腺结节细胞的观察效果。  图26 标本中血液成分过多 A.肉眼观标本量充足，但是以血液为主；B.光镜下见红细胞过多 x10 专家意见：对于富血供结节，标本中往往难以避免血液成分，应设法减轻红细胞对涂片显微镜下观察的干扰。 推荐等级：C，推荐。基于专家意见。 4.2 标本评估 4.2.1 现场快速细胞学评估 现场快速细胞学评估是一项由训练有素的细胞学技师或细胞学病理医师对穿刺标本当场立即涂片、染色和显微镜下观察分析的技术[26-27]。其价值主要体现在能及时评估所得穿刺标本的满意程度，对标本不满意者可现场指导重复穿刺，从而提高当次FNA的诊断效能，减少日后重复FNA。此外，现场涂片、染色和读片，可充分发挥标本新鲜度对诊断质量有利的优势。其缺点是因等待评估结论穿刺过程有所延长，费用也较高[28-30]。 专家意见：有快速细胞学评估条件的医院可开展。 推荐强度：C，推荐。基于专家意见。 4.2.2 肉眼观察标本颗粒物丰度预判标本满意度 当不具备现场快速细胞学评估条件时，通过培训非细胞学医生对置于载玻片上的标本或液基保存液中的标本进行现场裸眼评估的技能，具有较高的可行性和一定的实际效果。现场观察发现标本稠厚，意味着标本中细胞数量更多、更充分，显微镜下的细胞学诊断效能更高（图27）。反之，标本稀薄则提示细胞量可能不足，影响细胞学诊断效能（图28）。标本中颗粒物丰富者，意味着镜下细胞量较多，易获得有效诊断，得到阳性结果的比例也更高（图29）；颗粒物较少甚或无颗粒物者则反之。尽管现场裸眼评估不能代替镜下分析，但通过评估可合理调整穿刺针数，增强操作者穿刺成功的信心[31]。  图27标本稠厚，且颗粒物丰富 A. 肉眼观标本量充足，肿瘤组织颗粒较多，血液成分较少；B. 光镜下见肿瘤细胞多，红细胞较少X10  图28标本稀薄，血液成分少且颗粒物亦较少 A. 肉眼观标本量不足，质地稀薄；B. 光镜下见标本稀薄，细胞少 X10  图29 标本量充足，肿瘤组织颗粒丰富 A. 肉眼观颗粒物丰富，血液成分较少；B.光镜下观乳头状癌肿瘤细胞的细胞核明显 x10 专家意见：充分发挥病理医师或受过专门训练的医护技人员的技术能力，于穿刺现场裸眼观察并初步判断标本中颗粒物是否丰富，以指导当场是否需要继续穿刺取材。但是，不应将标本的裸眼观察结果与其病理性质作等同关联。 推荐强度：C，推荐。基于专家意见。 05 穿刺后注意事项 穿刺后应向患者和家属详细说明注意事项，患者按压进针处皮肤至少10min，避免颈部剧烈运动；门诊观察30min，并再次超声检查确认穿刺部位无出血方可让患者离院。患者离院后，如出现颈部肿胀、持续疼痛等体征应及时就医检查处理。 专家意见：细针穿刺活检的主要并发症是局部出血，压迫止血法简单易行，效果确切。少数患者可存在迟发性活动性出血风险，术者应予高度重视。 推荐强度：C，推荐。基于专家意见。 06 并发症及处置 6.1 出血 出血是FNA术中最常见的并发症，发生率约8.6% [32]。血肿可出现于甲状腺周围间隙、甲状腺实质内、或穿刺路径上的肌肉内，通常症状轻微，吸收较快。在患者无明显呼吸困难的情况下，局部压迫止血20min，可不作其他处理。若颈动脉管壁被刺伤，发生管壁内血肿时需局部压迫止血1～2h，以防出血沿动脉壁大范围扩散。极少情况下，当出现大血肿或假性动脉瘤时[33-34]，需留院观察，作进一步处置。FNA损伤结节滋养动脉尚可导致甲状腺结节内假性动脉瘤，需要外科干预[35]。 6.2 感染 FNA导致皮肤穿刺点或穿刺路径感染者较为罕见，轻微感染者无需处理或仅作口服抗生素处理，感染较明显甚至形成脓肿时需外科处理。 6.3 针道种植 FNA术后肿瘤细胞沿穿刺针道种植的发生率极低，文献报告其发生率约为1.2/106 [36]。 6.4 休克 极少数患者于穿刺时可发生“休克”，其多数为“晕针”反应。此时，应立即停止操作，患者仰卧，吸氧，监测心率、血压，密切观察生命体征。必要时，应及时联系急诊科、麻醉科等相关科室紧急会诊，根据具体情况进一步处置。 6.5 其它 FNA导致气管、食管及喉返神经等结构的损伤较罕见。 专家意见：FNA创伤微小，并发症少、症状轻，但仍应遵守无菌操作原则，保持安全意识，制定应急预案与措施，防范严重并发症。 推荐强度：C，推荐。基于专家意见。 07 细胞学评估结果与处理意见 目前，使用较广泛的甲状腺细胞学报告系统主要有意大利内分泌协会共识、英国皇家病理学家学会和甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, TBSRTC)，其内容存在微小差异[37-40]。 专家意见：使用TBSRTC诊断总体分类[40-41] 推荐强度：A，强烈推荐。循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊。 7.1 标本无法诊断或不满意 建议每隔6～12个月进行超声随访或重复FNA。如果超声疑似恶性结节，尤其是短期内结节的实性成分增大，建议3个月内再次行FNA [42-45]。若结节最大径＜5mm或囊性部分＞50%，再次穿刺的无诊断率依然较高，建议随访超声检查，根据具体情况进一步处置[46]。 推荐强度：B，推荐。循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊。 7.2 良性病变 一般无需进一步诊断和处理，按12～24个月的时间间隔作随访超声检查。但当结节大于4cm时，建议行超声引导下粗针穿刺活检（core-needle biopsy, CNB）或外科诊治。对于结节实性成分增长＞50%或结节出现疑似恶性超声影像特征时，建议再次FNA或加行基因检测。 推荐强度：B，推荐。循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊。 7.3 意义不明确的细胞非典型性病变，或意义不明确的滤泡性病变 建议再次FNA，若多次FNA均无结果，根据结节超声影像疑似恶性的程度，提高随访检查频度。超声影像上出现明显恶性特征者可在FNA基础上行基因检测，也可经评估后实行超声引导下CNB或诊断性外科手术。 推荐强度：B，推荐。循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊。 7.4 滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤 超声检查及FNA结果均难以判断其良恶性，一般建议外科诊治，不建议重复穿刺[47]。或在重复FNA基础上行基因检测。 推荐强度：C，推荐。基于专家意见。 7.5 恶性或可疑恶性结节 一般建议积极处理。其中，可疑恶性者需结合临床危险因素、超声危险分类和基因检测结果。 推荐强度：B，推荐。循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊。 08 穿刺洗脱液分子标记物检测 FNA穿刺物洗脱液可用于检测甲状腺癌特异性分子标记物。目前，研究比较成熟的分子标记物包括：RET/PTC、RAS、PAX8/PPARγ和BRAF，与甲状腺癌的发生相关[48-54]。其中，BRAF突变、RET/PTC重排与甲状腺乳头状癌高度相关；RAS突变、PAX8/PPARγ重排可能与甲状腺滤泡癌有关；甲状腺髓样癌可进行降钙素测定[55-58]。最近来自上海的一组病例发现，术前单纯FNA的敏感性和准确性分别为76%和79%，如联合应用术前BRAF基因检测，可分别上升至92%和91% [58]。 专家意见：分子标记物的检测能有效提高诊断的敏感性和准确性，尤其是在细胞学阴性、不能诊断或细胞学结果不典型结果中，阳性表达有助于诊断。 推荐强度：B，推荐。循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊。 09 准入与培训[59] 9.1资质准入 9.1.1相关医疗机构在其核准的执业诊疗科目中有超声诊疗登记许可，取得诊疗许可证。 9.1.2相关科室的业务范围内应含有介入超声项目，超声引导下甲状腺结节穿刺技术管理符合上级主管部门或机构的相关管理规定要求。 9.1.3穿刺操作者取得中华人民共和国《医师资格证书》和《医师执业证》，执业范围应为“医学影像和放射治疗专业”。穿刺操作者如系从事其它执业范围，则须参加相关培训并取得大型医用设备CDFI医师上岗合格证。 9.2人员培训 9.2.1开展甲状腺结节细针穿刺需参加经国家级或省市级主管部门批准举办的介入超声和（或）甲状腺超声学习班培训学习，并经考核合格。 9.2.2实施穿刺操作者需接受介入超声丰富经验、副高及以上医师，临床带教1年及以上培训学习经历，参与甲状腺结节细针穿刺50例及以上。 9.2.3从事甲状腺穿刺辅助工作的护士应具备一定临床工作经验，接受介入超声专业培训学习，并经考核合格。 专家意见：介入超声技术属于外科手术操作范畴。为减少医疗差错与事故，保障医疗安全，开展甲状腺结节细针穿刺细胞学检查时必须严格执行准入与培训制度。 推荐强度：A. 强烈推荐。循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊。 致谢 文中插图由上海三月泉医学科技有限公司、江苏省苏州市立普医疗科技有限公司、上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科制作、提供，谨致衷心感谢！ 利益冲突声明 本文作者、相关学术委员会之间无任何利益冲突！ 执笔专家 沈理、章建全、周伟 编写组成员(按姓氏汉字拼音排序) 陈磊（上海交通大学附属第六人民医院） 崔峥（同济大学附属东方医院） 方超（复旦大学附属中山医院徐汇医院） 何峥（上海中医药大学附属曙光医院） 季正标（复旦大学附属中山医院） 李萍（上海交通大学医学院附属仁济医院） 盛建国（上海中医药大学附属曙光医院） 沈理（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院） 孙丽萍（同济大学附属第十人民医院） 施倩（上海中医药大学附属第七人民医院） 王雷（上海交通大学附属胸科医院） 徐彬（复旦大学附属上海市第五人民医院） 徐辉雄（同济大学附属第十人民医院） 詹维伟（上海交通大学医学院附属瑞金医院） 章建全（海军军医大学附属长征医院、上海国际医学中心） 周伟（上海交通大学医学院附属瑞金医院） 审校 沈理 基金项目 1、国家自然科学基金杰出青年项目：超声医学（81725008） 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