卒中血压怎么降？最佳血压是多少？

缺血性卒中患者的血压对疾病预后影响很大，但是何时启动降压及血压的理想控制范围是多少呢？目前仍未有统一意见。

 卒中急性期血压控制在多少？

急性期积极降压可能是安全的，但理想的血压范围尚无定论。

① 对于除血压升高外其他方面都符合静脉阿替普酶溶栓标准的患者，可谨慎地降低血压以使溶栓治疗开始前收缩压 ＜ 180 mmHg 且舒张压 ＜ 100 mmHg，并在溶栓后 24 h 内使血压小于 180/105 mmHg。

② AHA/ASA 推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，术前应控制血压水平 ≤ 180/110 mmHg；血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压 20～30 mmHg，但不应低于 90/60 mmHg。

我国推荐接受血管内取栓治疗的患者，术前血压控制在 180/105 mmHg 。

③ 缺血性脑卒中后 24 h 内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。

血压持续升高至收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。

溶栓治疗期间降压药如何选择？

可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。

① 溶栓治疗前：

拉贝洛尔：10～20 mg，静推，1～2 min 注完，可重复 1 次；

尼卡地平 5 mg/h，ivgtt，每隔 5～15 min 增加 2.5 mg/h，最大剂量为 15 mg/h。当达到目标血压值时，调整速度以保持合理的血压范围。

② 溶栓治疗开始后：

阿替普酶治疗开始后，每 15 min 测量血压 1 次，持续 2 h；然后每 30 min 测量 1 次，持续 6 h；然后每小时测量 1 次，持续 16 h。如果收缩压大于 180～230 mmHg，或舒张压大于 105～120 mmHg，则给予：

拉贝洛尔：10 mg，静推，然后持续静脉滴注 2～8 mg/min；或尼卡地平 5 mg/h，静滴，每隔 5～15 min 增加 2.5 mg/h，最大剂量为 15 mg/h。

如果血压得不到控制或舒张压大于 140 mmHg，考虑静脉给予硝普钠。

卒中稳定后何时启动降压治疗？

卒中后病情稳定，若血压持续 ≥ 140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗，降压目标为 ＜ 140/90 mmHg。

低血流动力学因素导致的脑卒中或 TIA，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。

 卒中二级预防降压药物如何选择？

降压治疗对卒中一级预防证据充分，效果明确。但不同降压药物对卒中二级预防研究结果不完全一致。

从指南推荐等级上看，卒中二级预防优先推荐利尿剂、ACEI，尤其是二者联用，β 受体阻滞剂的推荐级别较低（表 1）。

表 1. 卒中预防中降压药物推荐

目前认为，5 种一线降压药物：利尿剂、CCB、ACEI、ARB 及 β 受体阻滞剂均可作为卒中一级预防和二级预防的降压治疗药物。

卒中后血压偏低如何处理？

卒中后低血压偏低的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注 0.9% 氯化钠溶液纠正低血容量；处理可能引起心输出量减少的心源性问题。

避免为脑梗死合并微出血的患者使用右旋糖酐等药物扩容，因其在增加血容量的同时加重渗血。