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曹某某，男，18岁，农民。1970年6月10日就诊。患者10多天来咳嗽、气短，咳嗽时牵引胸胁疼痛，尤以左胁明显，躺卧时只能向左侧卧，稍一行动即感到气短而喘，口干但不多饮，食欲不振。 西医检查： 胸部叩诊：左胸上、中、下均呈实音，心浊音界消失。 听诊：左肺呼吸音消失，心脏向右侧移位。 胸部X线透视示：左侧渗出性胸膜炎，纵膈被迫右移。 根据临床表现，当为胸、肺气机不畅，水饮停积于胸胁，故诊断：悬饮。 西药以【雷米封】治疗。 舌脉：舌苔薄浅黄，脉细数。 治法：消水逐饮。 处方：【椒目瓜蒌汤加减】。 川椒目9克，全瓜蒌30克，桑白皮12克，葶苈子9克，橘红9克，泽泻12克，猪苓15克，茯苓15克，车前子(布包)12克，杏仁9克，枳壳9克。 5剂，水煎服。 二诊：药后诸症略有减轻，调整处方： 川椒目9克，全瓜蒌30克，桑白皮12克，葶苈子9克，泽泻12克，猪苓15克，茯苓15克，车前子(布包)12克，杏仁9克，枳壳9克，桂枝6克，冬瓜皮30克。 续服5剂。 三诊：诸症继续减轻，续服5剂，已无咳喘，并能向两侧卧位，饮食增加。 胸部X线复查：左侧胸腔积液已明显消退。 调整处方： 川椒目9克，全瓜蒌30克，桑白皮9克，葶苈子9克，泽泻9克，猪苓15克，茯苓15克，车前子(布包)12克，杏仁9克，枳壳9克，桂枝3克，冬瓜皮30克。 续服4剂，症状明显减轻，几近消失。 仍用二诊方续服5剂，已无自觉症状。 胸部X线透视：左胸膜增厚，已无积液。 续以下方10剂以善后： 瓜蒌21克，茯苓9克，川椒目3克，桑白皮9克，沙参9克。 按： 《金匮要略》痰饮篇中有“水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”的记载。《诸病源候论》中也有“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸府，结而成痰”的说法。本例水饮结积于左侧胸胁，是为'悬饮'无疑。 《金匮要略》中虽有治悬饮的十枣汤，但药有毒性，攻力猛峻，不适于常服及体弱者。参考历代医家治疗经验，一般认为痰饮源于肾、动于脾、贮于肺，治疗痰饮要从肺、脾、肾入手。 治肺是“导水必自告源”，治脾是“筑以防堤”，治肾是“使水归其壑”。因此要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者，还要兼用消饮颇痰之剂攻之。前人有'治饮之法，顺气为先，分导次之，气顺则津液流通，痰饮运下，自小便而出'的主张，又有'及其结而成坚癖，则兼以消痰破饮之剂以攻之'的主张。 本例水饮积于左胸胁，虽未成坚癖，但积有大量的水饮，故应在顺气、分导的基础上，以消除水饮为当务之急。又考虑本患者气短而喘，声低气怯、脉细数，不宜用十枣汤加减。 方中用川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮逐水消饮；以杏仁、枳壳顺气降逆；茯苓、冬瓜皮利湿健脾；又以泽泻、猪苓、车前子导水下行自小便而出。《金匮要略》谓治疗痰饮“当以温和之”，故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出。 加减法：有阳气不足水饮内停者加桂枝；水饮而皮表面肿者加冬瓜皮； 椒目瓜蒌汤 组成：茯苓皮12克，椒目9克，瓜蒌30克，冬瓜皮30克，桑白皮9克，泽泻9克，紫菀9克，桂枝4.5克，百部9克，车前子(布包)30克，杏仁9克 用法：水煎服，每天2次，每日1剂 主治：结核性胸膜炎 出处：《焦树德治疗结核性胸膜炎经验应用效果分析》 功用：祛饮逐邪，温通助阳 |
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