甲状旁腺功能减退症：病因、诊疗、管理目标一文总结

甲状旁腺功能减退症（Hypoparathyroidism，HP）是指甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）产生过少、效应不足导致的一组临床综合征¹。

相关概念

外周靶细胞对 PTH 抵抗所致的临床综合征称为假性甲状旁腺功能减退症（Pseudohypoparathyroidism，PHP）。

当仅有 Albright 遗传性骨营养不良（AHO）临床表现，而无相应临床生化及代谢变化者为假-假性甲状旁腺功能减退症（pseudo-pseudohypoparathyroidism，PPHP)。

表 1 PTH 生理作用

1. 病因

（1）颈前手术是最常见病因，占 75%，当术后血钙 < 2.0 mmol/L，PTH 下降至 < 15 ng/L，考虑术后 HP，这种状态持续超过 6~12 月诊断永久性甲旁减.

（2）遗传性及自身免疫性疾病是第二大病因，可为遗传性孤立性甲旁减或与遗传综合征相关的甲旁减，如 APS、DiGeorge 综合征、甲状旁腺减退症-耳聋-肾发育不良综合征等。

（3）镁代谢异常：高镁血症和严重的低镁血症都可抑制 PTH。

（4）甲状旁腺浸润性病变：如铁（血色病）在甲状旁腺中浸润

（5）特发性甲旁减：病因不明确。

PHP 和 PPHP 的病因

PHP：主要为 PTH 受体后缺陷导致，分为 PHP I 及 PHP II 型，PHP I 型多为 GNAS 基因突变或甲基化异常，PHP II 型分子缺陷不明。

PPHP：与编码 Gsα 的父源性 GNAS 基因杂合突变有关，具有 Albright 遗传性骨营养不良临床表现，但没有相应的生化改变。

2. 临床表现

表 2 HP 临床表现

图 1 面神经叩击征阳性

图源：参考文献 2

图 2  束臂加压征阳性

图源：参考文献 3

PHP 临床表现：PHP 患者常合并 Albright 遗传性骨营养不良表现：短指畸形、圆脸、身材矮小、骨骼畸形、中心性肥胖、不同程度的智力低下等；也可存在多种激素抵抗，出现甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等表现⁴。

3. 辅助检查

（1）实验室检查

（2）影像学检查

• 头部 CT：颅内钙化，多发生与基底节区，常对称性分布

• 裂隙灯：评估有无白内障

• 超声或 CT：评估有无肾脏钙化或泌尿系结石

• DXA：评估骨密度

4. 诊断标准

HP 的诊断：详细的病史，结合临床表现以及低钙血症、高磷血症、PTH 降低，基本可做出诊断。对于 HP 病因的诊断，可检测血镁水平，如具有综合征表现等，可进行基因检测、家系筛查。

PHP 患者可根据特殊的临床表现、低钙血症、高磷血症、高 PTH 诊断，注射 PTH 进行分型诊断，基因测定有助于病因鉴别。

5. 治疗

（1）管理目标

① 避免症状性低钙血症；

② 维持血钙在正常低值，尽量在 2.0 mmol//L，一般不建议超过正常范围的中间值；

③ 维持血磷在正常或略高；

④ 维持血镁在正常范围；

⑤ 维持钙磷乘积始终 < 55 mg²/dL² 或 4.4 mmol²/L²；

⑥ 避免高钙尿症，尿钙在正常范围内，尽量 < 7.5 mmol/24 h；

⑦ 预防软组织异位钙化。

（2）急性低钙血症的处理

• 补充钙剂：对于有手足搐搦患者可静脉补钙，补钙期间定期复查血钙，避免高钙血症。如发作严重，可短期使用地西泮等以控制搐搦与痉挛。

• 活性维生素 D：活性维生素 D 促进肠钙的吸收，常用的有骨化三醇，0.25~2 ug/d，分次口服。

• 纠正低镁血症：对于病程成、低血钙难以纠正者，予补镁（10% 硫酸镁），肾排泄镁功能正常的患者尿镁可作为体内镁补充适量的指标。

（3）长期治疗：

钙剂结合活性维生素 D 作为主要治疗方法。

钙剂：常用的有碳酸钙、枸橼酸钙，每次补充元素钙 500~1000 mg，2~3 次/天，餐时服用。

活性维生素 D 及其类似物：骨化三醇（0.25~2 ug/d，分次口服），阿法骨化醇（0.5~3.0 ug/d），在服药 1~3 天后血钙上升。可检测 1，25（OH）₂D 水平。

普通维生素 D：每日在 400~800 IU，将 25-OH-D 维持在正常范围（30 ng/mL），可使血钙更加稳定，且为肾外组织合成活性维生素 D 提供底物。

PTH 替代治疗：rhPTH_1-34、rhPTH_1-84，尽管 PTH 替代治疗研究取得进展，但由于应用于临床治疗还面临诸多问题，不常规使用 PTH 替代治疗。

在临床中出现血钙未达标，尿钙高时，应减少钙的摄入、限制钠摄入、噻嗪类利尿剂⁶。 在 APS-1、Bartter 伴 ADH 患者中禁用噻嗪类利尿剂⁵。

6. 监测

低钙血症或高钙血症症状，血钙磷镁、尿钙磷、25-OH-D、肝肾功能，泌尿系超声、头部 CT、裂隙灯与检眼镜检查。

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策划 | 戴冬君

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参考文献（上下滑动查看）

1. 甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志  2018;11:323-338.

2. Mohebbi MR, Rosenkrans KA, Jung MJ. Chvostek's and Trousseau's signs in a Case of Hypoparathyroidism. J Clin Diagn Res 2013;7:970.

3. Gaba S, Singla M, Gupta M, Dua A, Gaba N. From Psychiatry to Neurology and Endocrinology: A Case of Hypoparathyroidism. Cureus 2020;12:e10666.

4. Mantovani G. Clinical review: Pseudohypoparathyroidism: diagnosis and treatment. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:3020-3030.

5. Bilezikian JP. Hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2020;105:1722-1736.

6. Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C, Shoback DM, Sitges-Serra A, van Biesen W, et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol 2015;173:G1-20.