同名阻生牙的影像表现与口腔临床相关性 | 王虎教授 游梦副教授

作者：王虎  游梦

四川大学华西口腔医院医学影像科

“同名阻生牙”特指发生在上下颌前磨牙区形状相似的“多生前磨牙”，可以单发或多发，往往是对称性的，常常在正畸术前不能发现，而在正畸术中、术后才发现，可能会造成治疗过程的干扰，如影响正畸治疗计划或者拔牙方案的确定等。希望通过本文帮助大家了解“阻生牙”和“埋伏牙”的区别，以及其X线表现的形式和临床意义。

大数据背景下的口腔影像学

在大数据时代，口腔影像起着越来越重要的作用。而对于大多数口腔临床医师来说，影像学并不是他们重点关心的专业和学科，加上现行的口腔教育体系存在的一些历史原因，关于口腔影像学的本科教学，除了少量口腔医学院校能够有专业的口腔影像科老师从事教学工作，大部分都是由非口腔影像专业的口腔医师兼任，甚至还有些学校采用学生自学的方法完成，所以口腔影像学就成为了一个明显的学科短板。口腔临床医师们看到的只是非常有限的影像资料，容易产生片面认知，而口腔影像专业医师则可以通过整体数据来进行观察、分析和总结，找到数据中的趋势性或者特殊性病例的共性，获得一些对临床医师有用的诊断信息，从而帮助做出合理的治疗策略。随着口腔影像大数据的收集、标记，逐渐进入到数据的分析与总结，我们在所标记超过百万数据的数据库里，可以愈发轻易地找到同类疾病来分析其成因、最合理的治疗方案以及治疗后的追踪评估，从而推动口腔医学的发展。

“同名阻生多生前磨牙”（以下简称“同名阻生牙”）是指从影像上看到的在上下颌前磨牙区域的除了正常的第一和第二前磨牙以外的形状与前磨牙相似或相同的牙齿，其数目不等，常以对称性方式出现，下颌多于上颌。目前在临床上的诊断比较混乱，如“多生牙“”埋伏牙“”埋伏阻生牙”“多发性埋伏阻生牙“”阻生牙”等，不利于对于疾病的统一认识。

因此，本文将结合临床积累和病例信息，对相关疾病的影像表现进行论述整理。

同名阻生牙的定义

仅仅发生于前磨牙区，形状、大小与正常的前磨牙基本一致，常常具有对称性的特征，数目不等。但是不属于系统性疾病范畴的阻生多生前磨牙，例如颅锁综合征患者中发现的同名阻生多生前磨牙，没有萌出能力，故应该称为“埋伏牙”；现代人一般只有上下左右各2颗前磨牙，超出数目的可以命名为“多生牙”；有自我萌出能力的牙齿，可以称为“阻生牙”；如果一直不能萌出，超出萌出年龄而且没有迁徙倾向的牙齿，就应该称为“埋伏牙”，多与系统性疾病相关，如佝偻病、颅锁综合征等。

同名阻生牙的影像学表现

 

同名阻生牙的发现和诊断

正畸前影像不能发现，而正畸中或者正畸后又发现同名阻生多生前磨牙的萌出，见图1~图2。

图1  同名阻生牙，正畸前曲面体层片未见，正畸过程中35、45拔除术后出现

图2  同名阻生牙，正畸前曲面体层片未见确切的牙齿影像，但仔细观察可以发现44牙根有不同的影像，正畸后出现可见的同名阻生牙，牙冠已经形成

正畸或者其它治疗过程中偶然发现的同名阻生多生前磨牙，见图3~图6：①正畸前拍摄曲面体层片发现，但仅仅表现为牙囊影像时常会被忽略，或者不认识，有时会误诊为囊肿；②正畸过程中拍摄曲面体层片时偶然发现在前磨牙区出现牙的影像；③正畸后结束时拍摄曲面体层片发现有牙囊出现或者牙形成，有些是多年以后拍片时偶然发现的。

图3  M13，正畸前双侧下颌见同名阻生牙征象

图4  M12，正畸前发现的同名阻生牙

图5  同名阻生牙的正畸前及正畸中影像：M12，正畸前CBCT和曲面体层片发现规则圆形低密度影，根尖片显示正畸术中1年前后的影像，同名阻生牙已经形成

图6  正畸术后又长出的同名阻生牙，造成46牙根轻度吸收

 

同名阻生牙的位置、方向、大小、数量

①位置：绝大部分位于前磨牙区，少部分位于尖牙区或者磨牙区；②方向：曲面体层片显示多为垂直性，锥形束CT（CBCT）显示牙往往朝向舌侧方向，可以从舌侧萌出，有些可以向近中或远中方向甚至有移动的趋势，可通过定期拍片了解牙的移动情况；③大小：一般与正常前磨牙差不多，极少数会体积小一些；④数量：一般情况下不会超过3个，以1~2个为多，如果超过3个，就应该考虑是否存在其它相关性疾病伴发的可能性。

分享具有代表性的同名阻生牙病例资料图像见图7~图13。

图7  双侧下颌对称性同名阻生牙移位至36、46近中根下方，46为根管治疗后

图8  M46，右侧上下颌同名阻生牙1个在前磨牙区，1个移位至46牙远中根，可见牙周炎征象，37、38阻生伴囊肿

图9  同名阻生牙，左侧上颌1个、右侧下颌2个、左侧下颌3个；右侧有2个点状高密度影，疑似同名阻生牙

图10  四个象限均有2颗同名阻生牙

图11  右侧下颌骨有3个同名阻生牙，牙冠朝向上方

图12  M41，上颌左侧及双侧下颌均有1个同名阻生牙，有牙周炎且牙槽骨吸收明显

图13  M57，右下颌有1个同名阻生牙，牙冠朝向近中方向，不能自我萌出

 

同名阻生牙的迁徙

个别同名阻生牙可以发生迁徙的征象（图14~图15），即同名牙向远中或近中方向发生移动，其影像特征是在牙冠方存在一条带状的低密度影像，且与年龄无关，也就是说，当牙已经完成萌出后，这种牙仍然能够保留类似牙囊的结构，指引迁徙牙的移动方向，并且提供必要的营养。迁徙牙的诊断最好有前后追踪拍摄X线片记录，但需要很长的时间，口腔临床医师不容易关心到此类病例。但随着影像归档和通信系统（PACS系统）的逐渐建立和不断完善，数据记录和认知已能够得到进一步加强。

图14  M68，右侧下颌同名阻生牙的远中迁徙，牙冠可见低密度带状影，有向前及唇侧移动萌出的趋势

图15  F26，右侧下颌同名阻生牙的远中迁徙，可见带状影，有向远中移动的趋势，45畸形中央尖伴根尖肉芽肿

 

同名阻生牙伴囊肿形成

这种情况比较少见，是由于同名阻生牙不能正常萌出而发生囊肿改变，并且造成牙齿的明显移位，会波及到邻近结构。见图16。

图16  下颌骨双侧同名阻生牙，伴右侧囊肿形成，导致牙移位

 

颅锁综合征

这是一种先天性遗传性疾病，主要以牙的异常来就诊，曲面体层片有多个类似前磨牙的牙齿不能正常萌出，这种牙缺乏自我萌出的能力，故常被称为“埋伏牙”，患者还有颅骨异常、锁骨、颧骨发育异常及颌骨异常等典型的X线特征。现有统计资料显示，约90%埋伏牙的形状都类似前磨牙。见图17。

图17  F22，颅锁综合征，显示上下颌有多个埋伏的类前磨牙

同名阻生牙的临床意义

同名阻生牙往往是正畸治疗前、中、后偶然发现，通常口腔医师都不认识，但可能影响正畸治疗过程，或者引起一些治疗后的同部位的牙槽骨或牙根吸收，甚至形成囊性改变。所以临床目前的诊断都是阻生多生牙，但不知道为什么其形状都类似前磨牙。

同名阻生牙的出现可能会影响正畸治疗过程，甚至影响疗效，所以需要定期拍摄X线片，观察其形成情况和发展趋势，从而能够做出相应的合理治疗方案。

同名阻生多生前磨牙常由外科拔除，但由于其位置往往较深，可能与正常牙列的牙关系密切，而且靠近下颌神经管的颏孔位置，正畸过程中外科介入困难较大。所以可以等待同名阻生多生前磨牙自我萌出到一定位置，通过CBCT确定其位置、方向、形状、大小（图18），再决定手术拔除的具体方案。

图18  同名阻生牙，F27，锥形束CT可显示埋伏牙的位置、方向、形状、大小

同名阻生牙形成的可能机制

这个问题目前没有明确的答案，所以目前对于同名阻生多生前磨牙诊断的名称也不统一。临床上我们发现颅锁综合征患者有非常多的埋伏牙，而且形状近90%都与正常前磨牙形状相似，由此我们推断：①前磨牙有强大的自我复制能力；②正常古人类的前磨牙应该具有4颗，类似第1磨牙到第4磨牙；③古人类的颅骨前后径明显较现代人大，可以容纳更多的牙；否则按照形态与功能匹配的原理，古人类牙的体积就应该大，由我们现在观察到的这种返祖现象，可以间接推断人类早期可能存在更多数量的牙齿；④前磨牙应该具有中央尖，其功能是更利于撕咬食物，所以不能称为畸形中央尖；只是可能因为随着进化的发展，人类用前磨牙撕咬的功能减退，中央尖逐渐退化，少部分人会仍然保留这种进化的痕迹。

以前，前磨牙被称为“双尖牙”，现在下颌前磨牙的“双尖”也有退化趋势，所以中央尖逐渐演变成横嵴，没有退化好的中央尖就可能无法适应现代人的咬合功能，从而出现中央尖的磨耗、断裂，形成我们大家都熟知的“畸形中央尖”。

对于同名阻生牙的认知，首先需要拍摄一张质量良好的曲面体层片，有利于全面的观察和比较牙列情况，如果对于一些尚未形成或者曲面体层片怀疑有异常改变的情况，建议拍摄CBCT。另外，还要认真进行资料的有序化收集，不能只看一张静止照片，需要定期拍摄曲面体层片进行观察评估。同时，建立疾病影像的系统收集ICD编码，方便进行资料查询对比，才能够更加系统地了解疾病的发生、发展及转归，逐渐明确疾病的内在因素，提高疾病的诊断和治疗能力。

专 家 简 介

王虎教授

王虎，四川大学华西口腔医院教授，主任医师，研究生导师。中华口腔医学会口腔放射专业委员会主任委员；四川省口腔医学会口腔放射专业委员会名誉主任委员；口腔急诊专业委员会副主任委员；四川省卫生计生委学术技术带头人；中华口腔医学会标准委员会委员。

游梦副教授

游梦，副教授，硕士生导师，现任华西口腔医学院口腔颌面医学影像科主任。中华口腔医学会口腔颌面影像专委会委员，四川省口腔颌面影像专委会副主任委员，四川省医学会数字医学专委会委员，四川省第二届健康科普专家。获四川大学华西口腔医学院硕士学位、香港大学牙学院博士学位。美国圣路易斯华盛顿大学医学院访问学者。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第372期03~05版

（本期编辑：CMT佳境）