颌骨骨岛的影像认知与口腔临床的相关性——王虎教授刘媛媛博士

老白wad82tc83q 2021-12-09

展开全文

作者：王虎刘媛媛

四川大学华西口腔医院

概述

颌骨内的骨岛（bone island）是临床上常见的一种骨结构，一般表现为致密的规则或不规则的团块，常位于下颌骨的前磨牙、尖牙、磨牙区域，上颌骨骨岛的发生率较下颌低。上颌骨的骨岛在口腔曲面体层片上容易漏看。由于骨岛的存在，对于上下颌骨相关疾病的治疗可能会产生一定的影响。骨岛以前被称为“内生骨疣”，甚至被认为是“骨瘤”，目前口腔临床医师对骨岛的认知还是比较模糊的，最常见的问题大多集中在骨岛是什么样子的、骨岛有什么诊断意义、临床上怎么进行干预等，分不清楚发生于颌骨的高密度影到底是骨岛还是致密性骨炎，或者是其他的改变。本文通过整理我们研究团队十余年来收集的数据资料，具体展示和分析一下颌骨骨岛有哪些影像学改变，尤其是对于正畸和种植的临床指导意义，以及与常见相关疾病的鉴别诊断。

本文导读：

1. 骨岛的类型

2. 骨岛的密度

3. 骨岛的形状

4. 骨岛的数目和大小

5. 骨岛发生的部位

6. 骨岛的临床相关性

7. 骨岛的鉴别诊断

骨岛的类型

骨岛最重要的影像特征是，其边缘周围的骨质是正常的松质骨，不会形成“包膜”征象，这也是与其他容易混淆的疾病鉴别诊断时最重要的影像特征（图1）。骨岛具有不同的表现，可以按照不同表现进行分类。

图1 患者女，17岁，可见下颌骨骨岛，正畸前曲面体层片示36远中根骨岛

按照形状分类 ①形状规则，类似圆形，长条形；②形状不规则，不规则形状的骨岛，范围比较广泛，可以从牙槽嵴顶一直向下延伸到达骨皮质附近，有时会误诊。

按照体积分类 可以分为大、中、小。

按照数目分类 可以分为单个和多个。

按照密度分类 可以分为高密度、中等密度、低密度。

按照是否影响临床治疗 可以分为：①影响治疗；②不影响治疗；③可能会影响治疗。

按照与皮质骨的关系 可以简单初步分为3类：孤岛、半岛、全岛。方便理解的话，把舌侧和颊侧的骨皮质看作是大海的边缘，中间的松质骨视为大海，在与大海的关系上，就可以有以下3种情况。

①孤岛：骨岛与颊舌侧骨皮质都没有联系，孤单地位于松质骨中；②半岛：骨岛与颊侧或舌侧骨皮质有联系，一部分位于松质骨中；③全岛：骨岛与颊舌侧骨皮质都有联系，完全位于松质骨中。

只能在锥形束CT（CBCT）上确定，通过根尖片、曲面体层片无法确定其空间位置关系。见图2~图4。

图2 孤岛：骨岛位于颌骨中间（箭头示）

图3 半岛：骨岛靠近一侧皮质骨（箭头示）

图4 全岛：骨岛位于前磨牙之间，会影响正畸牙移动（箭头示）

骨岛的密度

骨岛的密度可以表现为稍高密度或者高密度影，曲面体层片上骨岛的密度有时候会显得比较低，容易被忽略，可以通过CBCT来观察。有的骨岛密度不均匀，有的可以形成中心高密度影、周围稍低密度影，可能是骨岛和牙骨质小体形成的复合体，也可能是骨岛形成过程中出现不均匀钙化的“糖心蛋”样改变。有的骨岛看上去呈现类“低密度”的改变。见图5~图8。

图5 右侧下颌骨第三磨牙区域的骨岛，密度不均匀（箭头示）

图6 骨岛密度较低，形成“糖心蛋”样改变（箭头示）

图7 上颌骨岛：CBCT示27牙槽窝颌骨骨岛，密度很高；下颌骨岛：曲面体层片示44根尖高密度骨岛（圆圈示）以及33、34之间较低密度骨岛（箭头示）

图8 骨岛密度不均匀，中心密度高，呈“糖心蛋”样改变（箭头示）

骨岛的形状

骨岛形状各异，以类圆形、条状形为主。有的骨岛形状呈现比较规则的类圆形，有的骨岛形状不规则。各种形状骨岛影像图像见图9~图12。

图9 正常下颌骨牙根下方的形状不规则的骨岛（箭头示）

图10 发生于上颌前磨牙牙根区域的形状不规则的高密度骨岛包绕牙根（箭头示）

图11 44、45之间一个同名阻生牙牙根区域的骨岛，形状不规则（箭头示）

图12 上下颌骨均见骨岛，下颌呈多个骨岛团状不规则改变（箭头示）

骨岛的数目和大小

骨岛可以单个发生，也可以多个同时出现。骨岛的大小是不一样的，有的非常小，甚至可以忽略不计；有的则非常大，往往会造成诊断的困惑，甚至误诊。骨岛与牙根的关系可以非常紧密，有时影像图像上可见骨岛包围牙根；有的骨岛位于牙根下方或远离牙根。见图13~图18。

图13 F23，骨岛位于46近中下方（箭头示）

图14 F13，下颌高密度骨岛位于46周围（箭头示）

图15 曲面体层片示34牙根远中小骨岛（箭头示）

图16 F32，左侧下颌两个骨岛位于34、35根尖区，密度不一致，35骨岛容易误诊为牙骨质瘤

图17 正畸前曲面体层片示下颌骨双侧骨岛，左侧规则，右侧不规则（箭头示）

图18 正畸过程中曲面体层片示多个骨岛征象（箭头示）

骨岛发生的部位

骨岛多发生于颌骨前磨牙、尖牙及磨牙区域，其位置可以分布于根尖下方、根尖部、牙根之间，甚至包绕整个牙根。在曲面体层片上常很容易发现下颌骨骨岛，但密度较低的骨岛可能会被漏看，上颌骨岛的发生率低于下颌；发生于上颌骨区域的骨岛常会被忽略，特别是曲面体层片由于咽腔气道的重叠有时显示不明显，CBCT可以清楚地显示，但需要医师认真读片。见图19~图20。

图19 上下颌骨均有骨岛，CBCT可以清楚地显示上颌骨岛的形状，曲面体层片容易忽略，下颌43根尖骨岛较清楚（箭头示）

图20 根尖片示前磨牙之间的骨岛（箭头示）

临床上有时会遇到患者在正畸牙牵引时出现移动困难，长时间后拍CBCT才发现是骨岛形成的阻碍，造成治疗疗程的不必要的延长。在颌骨任何部位都可以发生骨岛，只是有些没有临床诊断和治疗意义，比如骨岛发生在牙齿根方以下，不会对正畸牙移动形成障碍；但很多时候骨岛都位于牙根之间，就会影响正畸牙移动，尤其是“全岛”型的骨岛，需要CBCT来进行判断，做出正确的治疗选择。发生于根尖部规则的类圆形骨岛容易被诊断为“牙骨质瘤”。

骨岛的临床相关性

骨岛对于种植和正畸治疗存在一定的影响。如果种植床部位有较大的骨岛存在，种植术前应该仔细评估，确定种植的位置、种植时应该控制的钻速、种植体植入后的扭力等；也可以根据CBCT影像的提示选择避开骨岛。对于种植前发现可能影响种植手术的骨岛，要仔细评估种植体植入的位置，尽量避开骨岛，如果实在不能避开，也可以考虑降低钻速，尽量减少产热的可能性，同时增大水量保证不会因温度过高而造成骨细胞死亡，同时不要采用大的扭力，确保种植体的安全就位。见图21~图23。

图21 种植术前不能避开的骨岛

图22 避开骨岛种植术后（箭头示）

图23 上颌种植术前发现高密度骨岛

如果正畸发现位于牙根中间的骨岛，就要仔细评估拔牙和未来牙移动的路径是否存在可能的阻力，当正畸牙牵引过程中发现移动困难，就要注意拍CBCT看看有没有骨岛或者其他结构阻挡。对于可能影响牙齿移动的骨岛，可以考虑打通一个让牙齿可以移动的通道，方便正畸过程中牙齿的顺利移动。发生于上颌骨的骨岛常常容易被忽略，所以阅片时要认真读片。另外我们还发现，有极少数的骨岛在正畸过程中会发生变化，可能是因为牙齿移动过程中，移动产生的力导致骨岛形成骨重建。见图24~图26。

图24 正畸前曲面体层片示骨岛位于33、34之间，CBCT表现为“全岛”型骨岛（箭头示）

图25 正畸前曲面体层片示骨岛位于44、45之间，需要拍摄CBCT进一步了解骨岛以确定治疗方案（箭头示）

图26 正畸前后5年（2011-2016）骨岛的变化

与口腔治疗关系不密切的骨岛，临床上可以不用关心，知道它是骨岛就可以了。目前根据我们的初步观察，骨岛的形成可能是牙周膜发生改变而逐渐形成的。拍摄曲面体层片可以一目了然地观察到骨岛的位置、大小、密度、数目等信息，但不能了解它的空间结构，还需要拍摄CBCT才能清楚认知，更好地确定治疗方案。

骨岛的鉴别诊断

骨岛有各种各样的影像学表现，需与相关疾病进行鉴别诊断，以免误诊。

颌下腺结石 发生于颌下腺导管中、前段的结石易与骨岛相混淆，CBCT可以清楚地发现两者位置上的不同。见图27。

图27 下颌角圆形高密度影为颌下腺结石（箭头示）

致密性骨炎 发生于病源牙牙根的高密度影，与牙根关系密切，是一种炎性刺激形成的骨质反应性增生，属于炎性病理性骨改变；而骨岛是一种生理性改变。见图28。

图28 致密性骨炎，有明确的病源牙（箭头示）

骨瘤真性肿瘤，突出骨皮质，形成规则或不规则的高密度影。见图29。

图29 CBCT水平位显示骨瘤突向颊侧