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作者：章臻（现四川大学华西口腔医学院博士在读） 潘巨利 陈溯 陈仁吉 马金玲 首都医科大学附属北京口腔医院 患者男，61 岁，主诉“下颌骨肿瘤术后多颗牙缺失1 年余，要求种植修复”。 1年余前患者因“成釉细胞瘤”于我院行“下颌骨肿瘤方块切除术+钛板植入固定术”，4个月前行可摘局部义齿修复缺失牙，但自觉义齿固位不佳，咀嚼功能较低，现要求行种植修复。 否认系统病史、传染病史、药物过敏史，无吸烟史，无口服双磷酸盐类药物史。 临床检查 颜面部基本对称，开口型、开口度正常，双侧关节区无压痛与弹响。下颌左侧第二前磨牙至下颌右侧侧切牙缺失，下颌右侧第二前磨牙烤瓷冠，颌骨缺损区方为颌下腺导管开口及部分口底软组织，下颌左侧第一磨牙至右侧第二前磨牙前庭沟处可见术后瘢痕，舌体居中，运动自如；剩余牙咬合关系正常，口腔卫生状况良好；双侧颌下及颈部未及肿大淋巴结，余未见明显异常。锥形束CT（CBCT）显示：下颌左侧第二前磨牙种植体（图1~2）。
诊断 ① 下颌骨缺损；②下颌牙列缺损；③下颌牙龈组织缺损。
2013年11月，对患者颌面部进行CBCT扫描，使用NNT viewer 软件转换为Dicom 文件，再用计算机辅助设计（CAD）软件转换为STL文件，输出到Object 三维立体打印机，打印出下颌骨模型。在打印出的模型上制作缺损区的修复模板，并根据上颌研究模型模拟修复体、制作种植外科模板（图3~6）。
2013年12月，全麻下行左侧髂骨移植术。术中暴露受植区、预备与左髂骨取骨同期进行。采用口外切口，小心剥离避免创口与口腔内相通，显露受植骨床并用球钻修整，形成新的骨创面，唇侧黏骨膜瓣做松弛减张处理（图7~8）。
取髂骨骨块后，在术前模型辅助下进行塑形与修整，放入植骨床与植骨床贴合，以2颗Y型钛板，1 颗四孔微型板和1颗两孔微型钛板固定移植骨块，骨块周围缝隙处以松质骨填塞，冲洗止血，创口分层严密缝合（图9~11）。骨块移植从供区断离至植入受植区时间在20min内。
2014年6月，骨增量术后半年，曲面体层片显示移植骨块愈合良好，未见明显吸收（图12~13）。术中切开翻瓣后，先取出钛板；应用外科模板，于左下第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙及右下中切牙植入种植体（4.1mm × 10 mm， BL，Straumann? SLActive），所有种植体植入扭力均达到35 N（图14~18）。
2014年10月，取左侧腭部断层瓣大小约3.5 cm×1.5 cm，厚约1mm。覆盖于下颌左侧第二前磨牙至下颌右侧侧切牙对应移植髂骨骨膜上，将原残留颊侧黏膜向下颌缘方向推移，将游离腭黏膜组织瓣与周围黏膜及骨膜缝合固定，并放置碘包轻轻加压固定（图19~23）。
2014年12月，CBCT扫描后，3D打印制作二期手术模板，在模板引导下，准确切开黏膜，显露种植体封闭螺丝，安放愈合帽。软组织初步愈合后，更换愈合帽塑形软组织过渡带（图24~27）。
2015年1月，修复前种植体稳定性测量仪检测，所有种植体颊舌像种植体稳定系数（ISQ）值均大于80，进院中ISQ值在78~80之间。使用骨水平种植体成品PEEK临时基台制作的一段式树脂桥，螺丝固位（图28~30）。
2015年4月，行最终修复，修复体为可铸金基底个性化基台+一段式粘接固位金瓷桥（图31~36）。
髂骨移植术后18 个月，最终修复后1个月余复查，曲面体层片显示移植骨未见明显吸收。患者咀嚼功能恢复良好，对外形满意（图37~40）。
髂骨移植术后6 个月、12个月、18个月复查，曲面体层片显示移植骨未见明显吸收。移植术后影像学确认种植体植入方向良好，骨结合良好。上部结构修复后，患者咀嚼功能恢复良好，对外形满意。 下颌骨缺损的修复重建应以义齿修复为导向，多学科合作，提供个体化的治疗方案，最大限度恢复患者面型及咀嚼功能，达到个性化、精确化的功能重建。 颌骨缺损通常同时伴有牙齿的缺失，极大影响了患者容貌、咀嚼、吞咽、语音等功能，对患者的生活和工作带来极大不便，并产生心理及社交障碍。随着数字化影像、数字化外科、显微外科、口腔种植等技术的发展，以及患者对生活质量的要求越来越高，颌骨缺损的修复已进入了个性化功能重建的时代。 自体骨移植依然是目前修复颌骨缺损最常用且效果最确定的方法，又分为血管化骨移植和非血管化骨移植，这两类骨移植物在愈合机制、手术方式、供区选择及术后患者恢复情况等方面不尽相同。非血管化骨移植是一类简单有效的颌骨缺损修复方式，但存在移植骨块的吸收不可预测、无自身血供抗感染能力较差等问题。现有研究表明，下颌骨缺损小于6 cm时，血管化和非血管化植入骨愈合没有明显差异。现有观点还认为，非血管化骨并不是“爬行替代”理论中的“死骨”，移植后仍具有一定成骨能力。 该病例为一下颌骨前部长约3.0 cm的块状缺损，我们选择了非血管化的髂骨移植，患者未出现移植骨块感染的并发症，髂骨移植术后6个月、12个月、18个月复查的影像学检查结果显示，移植骨块未见明显吸收，这可能与以下因素有关：①髂骨瓣的离体时间短，在15min内；② 移植骨块的坚固内固定；③植骨术采用口外切口，保证了血供。 数字化外科是基于CT 三维重建技术、CAD/CAM、快速成型技术、反求技术和外科导航技术发展而成的现代化新技术，逐渐成为现代化外科发展的方向。在该病例中，数字化外科技术的运用保证了手术的个性化、精确度和安全性。3D打印及术前模型的运用，解决了髂骨瓣塑形相对困难的问题，使术中能快速、准确地恢复下颌骨弧度，大大减少了手术时间。在二期手术中，3D打印模板的运用，使得黏膜准确地切开暴露种植体。 附着龈的存在在种植修复中意义重大，能预防种植体周围炎及机械创伤导致的疼痛等。而髂骨移植骨区牙槽嵴顶软组织均为活动游离的黏膜，缺乏角化附着龈。附着龈重建的方法有自体皮瓣移植、异种脱落细胞基质修复膜等。口腔黏膜移植因黏膜组织仍生存于自然的口腔环境中，移植效果更令人满意。常用的口腔黏膜供区有颊部和腭部。其中腭黏膜在组织学上与牙槽嵴顶表面的角化附着龈非常相似，移植愈合后，能更牢固地贴附于牙槽突骨膜上，保持角化龈的特性。并且在黏膜弹性和质地方面，腭黏膜移植后形成的附着龈为种植体提供了一个舒适的软组织床。腭黏膜移植术的手术时机以种植体植入术后4~6个月为宜，此时种植体已形成骨结合，即将进行二期种植体暴露术。 在本病例中，我们运用数字化外科技术，并通过多学科的合作，对下颌骨缺损进行了个性化、精确化的功能重建。本病例目前获得了较好地修复重建效果，远期效果还有待进一步观察。
章臻，四川大学华西口腔医学院博士在读，研究方向为正颌外科，导师为胡静教授。2015年首都医科大学附属北京口腔医学院七年制口腔颌面外科硕士毕业，导师为潘巨利教授，主攻口腔颌面外科及种植外科，硕士期间发表SCI文章两篇。临床方向为：正颌外科、种植外科、颌骨缺损功能重建等。 （另见《中国医学论坛报·今日口腔》第95期05~07版）
“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！” ——《中国医学论坛报·今日口腔》
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