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一.读片基本功——如何读根尖片？ 根尖片设备的种类: 1.传统胶片 2.CR设备(spp板） 3.DR设备(传感器) 传统胶片:价格较低，一次性胶片，曝光剂量相对较大，异物感小，图片质量一般，操作效率低； CR设备:价格适中，传感器500——1000次，曝光剂量较低，异物感小，图片质量好，操作效率中； DR设备:价格较高，传感器约30000次，曝光剂量较低，异物感大，图片质量好，可适时成像，效率高。 CR设备和DR设备都属于数字化影像设备。 手持式X线机:易于存放，投照方便，曝光时间较长，缺少屏蔽保护。（不推荐用） 拍摄根尖片，房间面积在3㎡左右，单边不低于1.5m即可。 根尖片的优势: 1.操作简单，快捷——常规疾患的快速判断 2.辐射剂量相对较低——放射防护三原则 3.分辨率比曲断高——要在曲断中看牙根？？？（不行的） 4.费用少——经济实惠。 根尖片:龋坏，根裂，根尖周炎等常见疾病的首选检查！ 如想进一步探明病情，则需加拍CBCT。 根尖片分辨率高于曲断片，不要在曲端片中分辨牙根。曲断片的视野范围比根尖片要大。 根尖片的劣势: 1.视野范围小，不全面——诊断不全，容易漏诊或误诊； 2.角度变化大——影像辨别诊断不易； 3.解剖结构重叠多——无法辨别组织结构。 初诊患者建议拍曲面断层片。 根尖片适用: 1.龋病的诊断 颌面龋，继发龋，根面龋 2.根尖周病的诊断 3.牙周病牙槽骨评估（初诊推荐曲面断层片，等需病例展示的时候或治疗效果评估时才会选用全口14张根尖片进行检查） 4.根管治疗应用 5.种植体术后评价 6.修复体（桩道，烤瓷冠，桩核冠） 7.其他牙体疾病（牙内吸收，牙外吸收，牙体纵折，牙体横折） 如何读好根尖片？ 1.熟悉牙齿结构解剖 2.熟悉根尖片中的影像解剖 3.片中结构的影像变异（正常或异常） 4.常见疾病的典型根尖片表现 5.根尖片拍摄技术（参数，角度，影像重叠……） 6.全面诊断 虽然根尖片视野范围有限，但也要在有限的影像中全面解读，做到以小见大。 根尖片上解剖结构的辨认与鉴别诊断: 1.鼻软组织影 与根折，牙槽突折鉴别诊断； 3.上颌窦与根尖周囊肿鉴别诊断； 3.颧骨与颧突 颧突为U型，开口向上的不透明影，在第一，二磨牙根方，因投照角度，其大小，宽窄，外形会多变，颧弓的下缘在下颌骨颧突的下缘位置，常与上颌后牙牙根重叠，导致根尖显影不清； 4.营养管 位于下颌前牙区，常可见在牙根之间的低密度条状影像，与牙长轴平行。数目，长短，粗细可有不同； 下颌前牙区营养管与骨折鉴别 5.颏孔 磨牙根方，椭圆形阴影，也可因投照角度而多变，裂缝或不规则形。注意与根部病变区别，骨硬板完整性，临床表现，最后换角度再来一张； 颏孔与根尖周炎 颏孔:呈不规则形态，注意与根尖周阴影相鉴别； 6.牙颈部burn out征象 牙颈部近中或远中釉牙本质界与牙槽嵴顶之间X线片上显示的低密度透射区。 小结: 1.根尖片在常规诊断和治疗中必不可少； 2.根尖片分辨率高于曲断片； 3.根尖片视野范围小，显示不全； 4.根尖片读片中要仔细辨认解剖结构与重叠影，要适当了解拍摄原理及过程。 下颌水平阻生第三磨牙是不能拍根尖片的，需要拍曲面断层片，（因其靠近咽腔，易引起患者不适）根尖片不能用来评估智齿。 二.根尖片拍摄和解读——你会吗？ 根尖片拍摄方法: 平行投照术，分角线投照术 平行投照术: 胶片与牙体长轴相平行，X线中心线与牙体长轴相垂直，牙体可1:1反映在胶片上，真实反映牙冠，牙根以及牙槽骨的情况。 分角线投照术: 胶片与牙体长轴有一定的角度，我们假想出一条分角线，x线球管的投照角度与分角线相垂直，根据几何原理，我们也能得到牙体真实的显示在胶片上。 平行投照术:准确，真实的显示牙及牙周结构的形态和位置关系，初期拍摄掌握和操作较困难，患者异物感较强。 分角线投照术:操作简便，图像容易失真，变形，患者配合度高，对体位，角度，位置要求较高。 牙位8的根尖片， 不推荐:拍摄条件，患者耐受，图像信息 个别情况，如根管治疗，术中确定牙体组织残留等，可拍根尖片。 根尖片 Periapical Radiograph 显示牙全貌及根尖周围牙槽骨情况 优点:分辨率较高 不足:范围小——视野局限 角度变化大——邻面，牙根，牙槽骨影像的重叠，变形。 如何能获得一张好的根尖片？ 1.人——坐姿，体位，配合 上颌前牙:头稍低，，使前牙的唇侧面与地面垂直。 上颌后牙:外耳道口上缘至鼻翼连线（听鼻线）与地面平行。 下颌前牙:头后仰，使前牙的唇侧面与地面垂直。 下颌后牙:外耳道口上缘至口角连线（听口线）与地面平行。 注意:患者坐位时，要保持正位坐姿，头不要偏离中线，始终使背部挺直。 上颌牙拍摄:用患者对侧大拇指固定胶片，其余手指呈扇形展开。 下颌牙拍摄:用患者对侧食指固定胶片，其余手指做握拳状。 2.片——位置，方向，角度，洗片 胶片的位置: 前牙区:5~5 胶片竖放 后牙区:6，7胶片横放。 3.机器——角度，参数 X线中心线位置 ①上颌牙: 中切牙——通过鼻尖 侧切牙——通过鼻尖与投照侧鼻翼连线中点 尖牙——通过投照侧鼻翼 前磨牙及第一磨牙:通过投照侧自瞳孔向下的垂直线与外耳道口上缘至鼻尖连线的交点 第二磨牙:通过投照侧自外眦向下的垂直线与外耳道口上缘至鼻尖连线的交点 ②下颌牙: X线中心线均在沿下颌骨下缘上1cm的假想连线上，然后对准被检查牙位射入。 垂直角度:X线中心线与牙弓近中，远中方向所倾斜的角度，与被检查牙的邻面切线平行，以免牙体影像重叠。 牙根裂——根尖片对牙根裂的诊断具有一定指导意义。 典型的x线表现:根管影像的不规则增宽。 临床检查与影像学检查之间是互为补充的，不同影像学检查之间，互相补充，相互印证，全面检查。 三.读片的基本功——如何读口腔全景片？ 曲断片成像原理: 曲面断层片又叫全颌体层片，系芬兰学者Peatero于1949年所提出。 曲面断层摄影，是在一般平面体层摄影的基础上发展起来的，是利用体层摄影和峡缝摄像原理设计的固定三轴连续转换曲面体层摄影技术。 三轴连续旋转: 颌骨牙弓分成三段圆弧，分别以这三个圆心为轴心，进行三种不同曲率的圆形旋转。 曲段片的拍摄摆位 几种说法，几条标线，几个体位，好多图像 说法:身体后仰要与地面呈15°角， 面平面要与地面垂直 标线:正中线，法兰克福平面（眼耳平面），微笑线 体位:直立位，驼背位，弯腰位，抬头/低头位 为什么还没有拍出一张好看的曲断片？ 常规的临床经验: 患者:要求患者面平面与地面垂直，背部，颈部伸直，上下颌前牙要放在定位槽内，舌头卷起贴在硬腭。 设备:激光中线过患者中线 焦距调整（根据患者咬合） 窗口调整 参数调整（KV，MA）电压电流 曲断片中解剖结构的辨认解读与鉴别诊断: 1.鼻腭管 一般在曲断上不显影，在根尖片上，上颌CBCT上可见。 2.上颌窦 ①锥体形:基底由鼻腔外侧壁构成，尖延伸至上颌骨颧突，其上壁为眶底，下壁为上颌骨的牙槽突，边缘表现为一层密质骨，从尖牙末端到上颌结节。 ②与根的关系:窦底是否边缘完整？骨硬板是否存在？连续？结合临床表现判断。 上颌窦内会有垂直的不透明线，单一或多个。偶见平行。有人认为这是上颌窦形成时骨的不均匀再吸收产物，也有人认为是骨的不完全融合的产物。 CBCT是种植患者术前首选。 四.读片基本功——口腔CBCT为何成为临床的标配？ 小视野 中视野 大视野（口腔三维立体扫描） 椎体束CT与大临床CBCT成像原理不同。 口腔颌面医学影像学检查与诊断 不同技术各自的适用范围， 不同检查技术对于疾病诊断和治疗的帮助 影像片中表现正常及变异 影像片中表现异常及变异 综合（全科）思维 对于影像检查技术的认识和参数的了解 影响软件的应用 为什么用CBCT？ 三维——立体观察兴趣区域 层面——多层面，多层次连续观察 精度——对细微结构的展现 信息——图像信息丰富 功能——软件模块的设计 辐射——辐射剂量小 联合——多学科联合 怎么用CBCT？ 立体——直观，动态观察 层面——轴位，冠状位，矢状位 层面功用与切换 功能——种植体预植入，神经管描画，三维正畸描点，气管测量 对口腔CBCD的选择: 1.小视野CBCT 大小:5×5 cm 范围:前牙区5~5，后牙区4~6个位 分辨率:大于等于100微米 应用: 100μm——主要应用在疾病中根管寻找，根管结构判断，牙根裂诊断，牙外伤诊断等。 200μm——局部种植区评估 单象限多生牙 区域性小根尖囊肿，单颗阻生齿等等 小视野: 视野范围小——兴趣区域显示不足 定位不易——上下颌区域显示不足 拍摄层厚小，体位及稳定性要求高——运动伪影参数设定要运用得当 2.中视野CBCT 大小:10×10cm，14×8cm，12×9cm，15×9cm范围:上下牙列，升支前缘 分辨率:200μm 应用:多生牙，阻生牙，埋伏牙诊断 多象限种植体植入 颌骨囊肿物（不包括升支部分） 限制:TMJ判断 大范围囊肿，颌骨肿瘤 外伤——颧骨，关节骨折 个别水平生长智齿——根尖范围不到 中视野: 上下牙列范围内一般能够满足视野要求 可转换小视野 外伤牙，根管显示等要更换视野及参数 下颌8的显示要视情况而定 关节需求 3.大视野CBCT 大小:16×13 cm以上 范围:全牙列，头颅 分辨率:250μm 应用:多生牙，阻生牙，埋伏牙诊断 多象限种植体植入 TMJ评估 正畸治疗——描点 颌骨囊肿，肿物 限制:牙根裂判断，根管系统评估 大视野: 体位要求小，但尽量按标准要求做 全口检查，牙周，种植，外科， 正畸，关节，修复，牙体 注意下颌位置的固定 图像信息量大，综合完整解读 合理选择视野范围 病变累及软组织区域 （CBCT对软组织疾病的排查不具有优势，要选螺旋CT或者增强扫描） 伪影的影响 产生伪影的因素主要有: 运动伪影 位置伪影 射线来硬化伪影 系统伪影 （1）运动伪影: 主要是由于患者在拍摄过程中，头颅的移动，下颌骨不自主运动等造成。 尤其是年龄较小的患者，老年患者，外伤患者。 如何避免？ ①如不影响诊断，则不用重新拍摄 ②采用牙尖交错位，防止下颌运动 ③呼吸平稳，头部晃动 ④体位正确，舒适 （2）射线束硬化伪影: 它的产生是有放射线本身决定的。能量高的防射线光子通过高密度物体，如金属，充填体等时，产生较强的散射线而成条索样高密度影像，能量低的光子则被吸收，表现为发散状透影带。 （种植体手术后，推荐拍曲断片或根尖片） 如何避免？ ①尽量去除照射野内金属物体，如耳环，假牙等， ②种植体无法避免，根尖片代替 ③根充物尽量去除后再拍摄？（不建议） （3）系统伪影: 产生的主要因素有两个: ①由于椎体束CT的摄影模式，即旋转一周获取容积数据原始图像决定的，其可产生表现为光环征的伪影； ②由于计算错误所造成的。 三维图像——医患沟通实用性强 专业视角 a.轴位（水平位） 从冠方到根方连续切面观察 定位——寻找 全面观——唇颊侧 近远中 b.矢状位 局部观——唇颊侧 生长方向 手术入路 磨骨量 c.冠状位 从近中到远中——斜冠状位 局部观——近远中 生长方向 与邻近解剖关系 五.读片基本功——如何解读口腔CBCT？ 口腔CBCT诊断牙根裂的应用 口腔CBCT定位多生牙应用 口腔CBCT在阻生齿诊断中的应用 口腔CBCT在种植牙术前设计的应用 牙根折裂的CBCT诊断标准: CBCT图像上存在低密度线状影，贯穿根髓与牙周膜，或贯穿牙根断面，断端可以明显移位。对于移位不明显者，CBCT图像表现为至少连续两个层面上存在低密度折裂影，且该折裂影至少可在两个不同方位平面上显示，同时需排除邻近组织伪影的干扰。 三维重建——直观，通俗，对非专业人 三维重建图像: 1.图像直观——看图说话 2.与非专业人士沟通 3.初步判断多生牙的数目，部位，方向 不足: 1.不能判定邻近关系， 2.不能界定病变范围。 轴位——病变的范围 矢状位——牙体情况，病变范围（唇颊侧） 冠状位——牙体情况，病变范围（近，远中侧）斜冠状位——牙体情况，病变范围（近，远中侧） 口腔CBCT评价第三磨牙 参数:200μm以上够用 视野:小，大视野运用 层面:三维重建及各平面的裁切 病例:周某女，22岁，要求拔除智齿，拍CBCT 轴位: 观察智齿在颌骨内位置——颊舌侧 初步判定神经管走行 初步观察智齿与邻牙位置关系 斜矢状位: 智齿本身情况——龋坏，牙根发育，囊肿 与邻牙关系 与神经管情况判定？ （观察神经管走行） 斜冠状位: 智齿在颌骨内颊舌侧情况 牙根与神经管位置关系 测量牙槽嵴顶到神经管的距离 缺牙区颊舌向牙槽骨宽度 先从最容易看到的层面开始——前后切换，反复观察。 （全文完） |
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