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「口服降糖药」和「胰岛素」是控制高血糖的两大常规武器，两者有各自的优势和不足：胰岛素与口服降糖药联用，可以机制互补，取长补短，增强降糖效果，减轻药物的副作用。1. 胰岛素与口服降糖药联用，可以节省各自的用量，防止「医源性高胰岛素血症」，避免因药量过大而加重肝肾负担；2. 胰岛素与口服降糖药合理联用，可以避免体重增加，减轻胰岛素抵抗（IR），减少低血糖的发生风险；3. 口服降糖药与胰岛素早期联用，有助于保护和修复胰岛功能，延缓胰岛 β 细胞的功能衰竭，避免或延缓口服降糖药继发失效，实现血糖长期平稳达标；4. 胰岛素与口服降糖药联用，不仅有助于血糖控制达标，而且可以减重、降压、降脂，护心保肾，全面获益，改善病人远期预后。胰岛素与口服降糖药等非胰岛素降糖药物的联用方案有很多，近年来，以 DPP-4 抑制剂、SGLT2 抑制剂以及 GLP-1 受体激动剂为代表的新型降糖药物的问世，给临床联合用药提供了更多选择。下面，我们就分三大类情况分别加以介绍： 基础胰岛素主要是指中效（如诺和灵 N、优泌林 N）及长效胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素等），侧重于降低基础血糖（即空腹及餐前血糖）。 基础胰岛素可以与任何一种口服降糖药（如 DPP-Ⅳ 抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类或格列奈类、二甲双胍、SGLT2 抑制剂等）联用； 也可以与两种或两种以上不同作用机制的口服降糖药物联用，如「基础胰岛素 二甲双胍 DPP-4 抑制剂」、「基础胰岛素 二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂」、「基础胰岛素 SGLT2 抑制剂 DPP-4 抑制剂」等等。举例如下： ① 基础胰岛素 短效胰岛素促泌剂：三餐前口服短效胰岛素促泌剂（磺脲类/格列奈类）控制餐后血糖，睡前皮下注射中、长胰岛素控制基础血糖。该方案适用于尚保留部分胰岛功能、体型偏瘦、空腹及餐后血糖均高的 2 型糖尿病患者。1 型糖尿病、妊娠糖尿病以及重度肥胖的 2 型糖尿病患者不宜采用该方案。由于长效胰岛素促泌剂（如格列美脲、格列本脲等）与基础胰岛素的作用重叠，一般不推荐两者联用。② 基础胰岛素 α-糖苷酶抑制剂：三餐前口服 α-糖苷酶抑制剂控制餐后血糖，睡前皮下注射基础胰岛素控制基础血糖，两者联用，可以安全、平稳地控制患者全天血糖。适用于饮食结构以碳水化合物为主、体型正常或偏胖、空腹及餐后血糖均高的糖尿病患者（包括 2 型和 1 型），妊娠糖尿病不宜采用该方案。③ 基础胰岛素 二甲双胍：二甲双胍除了降糖作用外，还能减轻体重，二者联用可以减轻胰岛素引起的体重增加，改善机体胰岛素抵抗，适用于以基础血糖升高为主的糖尿病患者。④ 基础胰岛素 DPP-4 抑制剂：DPP-4 抑制剂具有血糖依赖性的降糖作用，低血糖风险小，无胃肠道不良反应，每天只需服用一次，主要降低餐后血糖。基础胰岛素与 DPP-4 抑制剂联用，每天只需打一针、一片药，便可很好控制全天的空腹及餐后血糖，既简便又安全，特别适合于老年糖尿病患者以及不能耐受 α-糖苷酶抑制剂的糖尿病患者。⑤ 基础胰岛素 SGLT2 抑制剂：SGLT2 抑制剂的降糖机制不依赖胰岛素，而是通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来降低血糖，同时还具有减肥、降压、降脂以及心肾保护作用。特别适合于合并心血管疾病（或具有心血管危险因素）、心衰以及慢性肾脏疾病的糖尿病患者。有严重肾功能不全及明显酮症倾向的糖尿病患者忌用。⑥ 基础胰岛素 GLP-1 受体激动剂：基础胰岛素与 GLP-1 受体激动剂作用机制互补，前者主要是降低空腹血糖，而 GLP-1 受体激动剂则是通过提高体内 GLP-1 水平，促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素的分泌，主要降低餐后血糖，此外还有明显的减轻体重和心血管保护作用，缺点是患者胃肠道反应比较明显。两者联用不仅可以全天候地控制患者血糖，同时降低体重，减少低血糖及心血管事件的发生。特别适合于合并心血管疾病（或具有心血管危险因素）的肥胖 2 型糖尿病患者。⑦ 餐时胰岛素 噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类药物可以改善胰岛素抵抗，但可容易引起水钠潴留及肝损害，因此，该方案只适用于有严重胰岛素抵抗（IR）的 2 型糖尿病患者，合并心衰浮肿及肝功异常者禁用。餐时胰岛素主要指短效胰岛素（如诺和灵 R、优泌林 R、优思灵 R、甘舒霖 R 等）和速效胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素等），主要侧重于控制当餐后血糖。餐时胰岛素可以与二甲双胍、SGLT2 抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂等降糖药物中的一种或两种联用。由于餐时胰岛素与胰岛素促泌剂（包括磺脲类或格列奈类）作用重叠，通常不推荐两者联用。① 餐时胰岛素 二甲双胍：二甲双胍可以改善胰岛素抵抗、抑制肝糖输出，侧重于降低空腹血糖，餐时胰岛素主要控制餐后血糖。两者联用，可以减少胰岛素用量，很好地控制全天的空腹及餐后血糖。②餐时胰岛素 SGLT2 抑制剂：SGLT2 抑制剂的降糖作用不依赖于胰岛素（换言之，胰岛功能不好的糖尿病人也可以用）。两者联用，机制互补，不仅可有效降糖，还有减轻体重、辅助降压，保护心脏、减少蛋白尿等多重功效，尤其适合于合并肾病及心衰的糖尿病患者。③ 餐时胰岛素 α-糖苷酶抑制剂：两者都是侧重降低餐后血糖，α-糖苷酶抑制剂主要是延缓碳水化合物的吸收，该方案适合于饮食结构碳水化合物为主、餐后血糖明显升高的糖尿病患者。④ 餐时胰岛素 DPP-4 抑制剂：二者机制互补，但都是侧重于降低餐后血糖，两者联用，可以增强降糖效果，减少胰岛素用量，适合于餐后血糖明显升高的 2 型糖尿病患者。预混胰岛素可以同二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂、SGLT2 抑制剂等口服降糖药物中的一种或两种联合使用。在使用预混胰岛素时，我们一般也不建议与胰岛素促泌剂联用，但有些早、晚两次注射预混胰岛素的患者，午餐后血糖控制欠佳，这时可以在午餐时口服 α-糖苷酶抑制剂或格列奈类促泌剂协助控制午餐后血糖。总之，每种联合方案都有各自的特点和适应症，需要结合每个患者的具体病情合理选用。尽管胰岛素与口服降糖药联用益处多多，但并不适合于所有糖尿病患者。对有严重急性并发症、处于应激状态或胰岛功能完全衰竭的糖尿病友，应当采取胰岛素强化治疗方案，这种情况一般不建议口服降糖药物治疗。这些情况包括：1. 患者发生酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷等急性代谢性紊乱时；2. 伴有昏迷、严重烧伤、严重感染、外伤和重大手术、急性心脑卒中等应激情况时；总之，任何药物都不是十全十美的，胰岛素与口服降糖药联用，可以取长补短，实现强效、安全、平稳控糖，无论是疗效、安全性，还是心血管获益等各个方面，都远远胜过各自「单打独斗」，不失为一种理想的临床治疗之选。
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