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肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺实质性炎症。通常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，在胸部X片中呈肺段或肺叶急性炎性实变。这次笔记介绍了一例侵袭性肺炎链球菌感染引起的肺炎合并脓胸溶血尿毒综合征的患儿，有助于临床医生加深对该病的了解 。 ========== 病例介绍 患儿，女，2岁，因“发热、咳嗽伴气促5天”入院。体温波动在39.5℃左右，最高为40℃，热高时无寒战、惊厥，伴咳嗽、气促，无发绀，无腹泻呕吐，哭吵不安。拟诊“肺炎”在当地医院予输液(具体药物不详)治疗2天，症状加重伴烦躁不安，胸片示右侧胸腔积液，遂至地区儿科中心，拟诊“重症肺炎、右侧脓胸”收住PICU。 患儿既往健康，否认结核接触史。患儿第3胎第3产，出生体重3.2kg，按计划预防接种，未接种肺炎链球菌疫苗。父母非近亲婚配，家人体健，无类似病史及反复贫血史。 入院体检：体温36.9℃(肛)，脉搏176次min，呼吸64次/min，血压92/46 mmHg，SpO2 85%。神志欠清，烦躁不安，反应差，面色苍黄，皮肤黏膜无出血点，口唇微绀，心率176min，心律齐，心音中等强，三凹征(+)两肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，右肺呼吸音低于左侧，叩诊浊音，腹软，肝脾肋下未及，肢端暖，毛细血管再充盈时间(CRT)<2s。 辅助检查 ①实验室常规检查：血常规：白细胞37×10^9/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞22%，血红蛋白83gL，红细胞压积0.235。C反应蛋白>180mgL。 ②病原培养：血培养、胸水胸腔积液培养和痰培养均为肺炎链球菌。 ③生化检查：丙氨酸转氨酶11 U/L，天冬氮酸转氨酶110 U/L，总蛋白40.5 g/L，白蛋白2.0 g/L，总胆红素860 μmol/L，直接胆红素29.3 μmol/L，间接胆红素56.7 μmol/L，尿素7.85 mmol/L，肌酐42.0 μmol/L，乳酸脱氢酶2189 U/L，血清钠127 mmoL，钾3.0 mmol/L。 ④胸腔积液检查：色红，浑浊，WBC 9.3×10^9/L，RBC60×10^9/L，李凡他试验(+++），L 0.24，N 0.71，间皮细胞0.05，pH 7.0。 ⑤凝血功能系列：血浆凝血酶原时间(PT) 18.60s，血浆凝血酶原国际标准化比率(INR) 150，活化部分凝血活酶(APTT) 9030s，纤维蛋白原(FD) 7.19 g/L，凝血酶时间 430s，血浆鱼精蛋白副凝固(P试验)阴性，DD二聚体336 μg/ml。 ⑥影像学检查：胸部Ⅹ线示右侧胸腔积液，右肺感染。胸部CT示两肺多发感染，右侧气胸。 图1：病程第2天患儿胸部x线片提示右侧胸腔积液，右肺感染；图2：病程第8天胸部CT提示两肺多发感染，右肺下叶多发肺气囊；图3：第46天随访CT复查提示两肺感染明显吸收，右下肺气囊吸收好转 胸腔B超示右侧胸腔积液(9mm)。 腹部B超示胆囊内胆泥淤积，腹腔积液。 ========== 问题1 该患儿的临床诊断是什么？如何治疗？ ☆患儿病情重，结合胸腔积液常规及痰培养结果，诊断肺炎链球菌肺炎。 ☆根据发热，心率快，血CRP高，白细胞下降，结合血培养结果，诊断为脓毒症(肺炎链球菌感染)。 治疗： 头罩吸氧 右侧胸腔闭式引流 去甲万古霉素、头孢哌酮舒巴坦抗感染 白蛋白、红细胞、血小板支持治疗 ========== 问题2 治疗肺炎链球菌肺炎时，如何选择抗菌药物？ 我国儿童社区获得性肺炎诊治指南推荐：对青霉素敏感的肺炎链球菌首选青霉素或阿莫西林，青霉素中介者首选大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药的则首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。一般疗程7~10天。 青霉素不敏感肺炎链球菌( PNSSP)尤其青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)对治疔结局究竟有无影响一直是各界争论的焦点之一。多数研究认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。为了提醒临床医生不要过分关注MIC值而忽视了患者的实际情况，避免在初始治疔时就选择广谱抗菌药物。2008年美国临床和实验室标准化委员会修订了SP青霉素折点判定标准，口服青霉素沿用原先标准，即敏感(S)≤0.06mgL，中介(D 0.12~mg/L，耐药(R)≥2mgL;而对胃肠道外使用青霉素的折点标准非脑膜炎标本(呼吸道，血液)来源菌株S ≤2mgL，I 4mg/L，R ≥8mg。 对于侵袭性肺炎链球菌的治疗药物选择如下表。 ========== 继续病例介绍 入院后第2天患儿出现无尿、全身水肿明显，且出现血尿、蛋白尿，血肌酐尿素氮显著升高。周围血涂片检査示红细胞大小不一，少量RBC中央淡染区扩大，易见红细胞碎片，可见盔形红细胞，偶见球形红细胞，偶见点彩红细胞和有核红细胞。尿常规示红细胞计数42.66/HP，尿潜血阳性(++)，尿蛋白(++)。间接胆红素升高。Coomb's试验示直接抗人球蛋白试验阳性，间接抗人球蛋白试验阴性。血补体C3 69mgdl，补体C4 64mg/d，触珠蛋白<583 mg/dl，铜蓝蛋白272 mg/dl，al-酸性糖蛋白145.0mg/dl。 ========== 问题3 根据患儿病情的上述变化，如何诊断，相应如何调整治疗方案？ ☆肺炎链球菌相关溶血尿毒综合征：患儿以肺炎起病，合并脓胸及脓毒血症，血培养及胸腔积液培养均检出肺炎链球菌，临床表现为典型的HUS三联征：微血管病性溶血性贫血(溶血性贫血、外周血见破碎红细胞)、血小板减少、肾衰竭，且直接Coombs试验阳性，故考虑为肺炎链球菌相关溶血尿毒综合征。肺炎链球菌相关溶血尿毒综合征通常在肺炎链球菌感染起始症状后的3~13天出现溶血、肾功能不全等症状，病情较严重，无尿和血小板减少的持续时间较长，预后亦差。 ☆多器官功能不全：患儿出现心率、呼吸增快，肾功能与肝功能异常，结合凝血功能异常、血小板减少，考虑存在多器官功能不全。 鉴别诊断： 该患儿入院时曾一度怀疑为弥散性血管内凝血(DIC)，但该患儿没有明显的出血及微循环障碍，纤维蛋白原水平正常，难以用DIC解释，Coombs试验阳性也不是DIC的特征之一。但需要注意的是溶血尿毒综合征和DIC可能共存，一般认为有溶血尿毒综合征特征、有肺炎链球菌侵袭感染及DIC证据和阳性Coombs试验结果的为可疑共存病例。 治疗方案调整： 予连续性肾脏替代治疗2次，并予洗涤红细胞纠正贫血及对症支持治疗。 ========== 继续病例介绍 经上述治疗，患儿病情逐渐好转，2周后凝血功能恢复，血小板恢复正常，溶血停止，尿量增多，肾功能好转，尿常规正常;肺部感染明显吸收胸腔闭式引流管未见脓液流出，予拔管;复查直接 Coomb's试验转阴，补体C3、C4恢复正常，病情好转后出院。 ========== 问题4 肺炎链球菌感染如何预防？有哪些相关研究进展？ WHO认为，肺炎链球菌感染是需优先使用疫苗预防的感染性疾病之一，目前，肺炎链球菌疫苗在我国属于二类疫苗。 肺炎链球菌疫苗有两种类型，即单纯细菌荚膜多糖疫苗(PPV)和荚膜多糖蛋白结合疫苗(PCV)。单纯细菌荚膜多糖疫苗有14价和23价血清型两种，这种疫苗在2岁以内的儿童免疫效果差，多用于2岁以上人群。荚膜多糖蛋白结合疫 苗有较好免疫原性，对2月龄以上的儿童接种后可产生较好保护性抗体反应。7价肺炎球菌结合疫苗(PCV7)包含4、6B、9V、14、18C、19F、23F血清型，目前已退出我国市场。13价肺炎球菌结合疫苗(PCV13)含有1、3、4、5、6A、6B、7F、9v.14、18C、19A、19F和23F共13种血清型，已在美国及我国台湾等国家和地区上市。 在肺炎链球菌感染预防研究的一个里程碑事件就是全球肺炎链球菌测序计划的完成。这个名为“全球肺炎链球菌测序计划”的项目由英国韦尔科姆基金会桑格研究所主导，美国、以色列、南非和中国香港等地的多家机构参与。相关论文发表在英国《柳叶刀.传染病》杂志2019年第6期。 桑格研究所日前发表新闻公报说，研究人员总共发现了621个肺炎链球菌菌株，每个菌株都有一种或多种表面抗原类型。病菌样本取自接种疫苗前后不同时期，揭示了病菌进化出新形态以躲避疫苗攻击的情形。 该项目首席研究员、美国埃默里大学全球卫生研究所所长罗伯特.布雷曼说，“全球肺炎链球菌测序计划”开启了基因组学与公共卫生工作结合的新时代，这种结合在优化疾病预防策略方面有着无与伦比的能力，并为预测和应对新挑战提供了一种极富价值的工具。 |
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