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伤寒论原文：《伤寒论》第67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 原方组成：茯苓四两，桂枝三两(去皮)，白术、甘草(炙)各二两。 用法：上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分三温服。 释义：本条论述脾阳虚水停的证治及禁忌。“ 茯苓桂枝白术甘草汤主之”应接在“脉沉紧”之下，属倒装文法。 吐下损伤脾胃之阳，中虚失运，水气不化而冲逆，故见“心下逆满，气上冲胸”。水阳内阻，清阳不升，故“起则头眩”“脉沉紧”为水寒之气在理之证。本条与《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》所说的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩者”的证候基本相同，故均用温阳化水的茯苓桂枝白术甘草汤主治。 “发汗则动经，身为振振摇”为夹注句，提示若误用辛温发汗，则动摇经气，经脉失养，出现身为振振摇的变证。 方解： 本方是苓桂剂的代表方，亦是治水名方。方中茯苓健脾利水，白术健脾燥湿，茯苓、白术相伍，补土以制水，桂枝温通脾阳，茯苓、桂枝相伍，化气以行水。甘草补脾和中，桂甘相伍，辛甘化合，正合“病痰饮者，当以温药和之”之旨。 本方与茯桂甘枣汤仅一味药之差，且均治水气症，但证治各异，主旨不同。彼方倍茯苓利水平冲，用大枣缓急平冲，故治疗心阳虚肾水上凌的欲作奔豚证；本方君茯苓补土利水，用白术健脾燥湿，用于脾虚水停证。 析疑： 关于身为振振摇：此症属中虚水停有误行发汗，更甚其阳气，水气浸渍，经脉失于温养，发生身体振颤摇动不能自持的变证。一种观点认为，此与《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》“其人振振身瞤，振振欲擗地”之症大体一致。此阳虚饮发之候，当如何治疗？历代注家各有认识。有据“病痰饮者，当以温药和之”，仍主张用苓桂术甘原方治疗者。有认为再行误汗伤阳之后，病情已加重一筹，主张改用温阳化水的真武汤治疗者。还有一种观点，如李克绍在《伤寒解惑论》中说：论中明明说“发汗则动经”，才导致了“身为振振摇”，可知其所以身为振振摇，是由于本不应发汗，却强发其汗，耗伤了周身经络的气血津液，使筋脉失于濡养，不能自主而造成的。而82条的振振欲擗地，则是由于头眩，使身体失于平衡，欲找寻外物支持，所以才两手伸出，形成振振欲擗地的样子。二者在病理上和外观表现上都基本不同。伤动经气的“身为振振摇”，并不关系头晕，不管头晕与否，静养几天，经气恢复，至少“振振摇”是会好的。而82条的“欲擗地”，主要是头眩所致，治不好头眩，“欲擗地”就不会自愈。而头眩是阳虚水泛所致，所以只有用真武汤扶阳镇水，一切症状才会消失。像这样的筋脉无主和平衡失调，也是稍有临床经验的人，就可以作出正确诊断和适当治疗的。 选注： 成无已：吐下后，里虚气上逆者，心下逆满，气上冲胸；表虚阳不足，起则头眩，脉浮紧，为邪在表，当发汗；脉沉紧，为邪在里，则不可发汗。发汗则外动经络，损伤阳气，阳气外虚，则不能主持诸脉，身为振振摇也，与此汤以和经益阳。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法中》） 尤在泾：此伤寒邪解而饮发之证，饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩，入于经则身振振而动摇；《金匮》云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧。”又云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩。”又云：“其人振振身如瞤剧，必有伏饮”是也。发汗则动经者，无邪可发，而反动其经气，故与茯苓、白术、以蠲饮气，桂枝、甘草以生阳气，所谓病痰饮者，当以温药和之也。（《伤寒贯珠集·太阳篇上》） 现代实验研究认为苓桂术甘汤具有利尿、镇痛、祛痰、止咳、增强血液循环、促进机体消化及免疫功能等药理作用。苓桂术甘汤证的水饮停聚，从现代医学角度看似与组织器官的水肿和炎症有关，尤其是肠胃道的炎症，或胃扩张、胃迟缓等均可使中焦停饮。而某些慢性支气管炎、心脏病水肿等具有痰饮病证候的疾病，辨证有不少属于脾不见运所生之痰饮，而苓桂术甘汤对这些病证有效，是有其药理学基础的。 本方临证应用非常广泛，可用于治疗：1.各类水饮导致的眩晕，如耳源性、高血压性、脑震荡后遗症眩晕；2.呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、哮喘、胸膜炎、胸腔积液；3.心血管疾病，如风心病、二尖瓣狭窄兼闭锁不全、充血性心力衰竭、心肌损伤、心脏功能不全、心包炎、心包积液；4.关节炎、类风湿性关节炎；5.长期低热，慢性胃炎，胃下垂，慢性肠炎，胃扩张，泄泻，肝硬化腹水，植物神经功能紊乱，内分泌失调；6.持久性低血压，腰痛、尿频、产后恶露不下。总之不论其病因、病位、病程久暂、临床表现简繁，只要属中阳不振，水饮为患的病机，均可以本方随症加减治疗。 医案选录： 魏某，男，62岁。耳鸣耳聋十余年，眩晕时发，如坐凌空。曾服磁朱丸、肾气丸等无效。近年来眩晕频发，口淡无味，便溏，脉弦滑大，苔白腻。诊断为美尼尔氏综合征。证属阳气不足，痰湿水饮上阳，以本方加竹茹、全虫、赤芍，3剂证减，继服10余剂症状消失。 |
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