中医湿证评估量表的构建及初步优化

九不同 2021-11-02

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湿证的特点是缠绵难愈，且与很多慢性疾病如糖尿病、心脑血管疾病、风湿免疫疾病等联系密切，对湿证进行早期、科学的评估与干预对防控相关疾病意义重大。

中医药在治疗湿证方面有一定的优势，但仍缺乏统一的评价标准。有研究者采用国际量表研制的程序和方法，构建了一套规范且实用的中医湿证评估量表，一起来看看吧。

中医湿证评估量表的初步构建

测量概念的操作化

操作化就是将抽象的概念转化为可观察的具体指标的过程，是对那些抽象层次较高的概念进行具体测量时所采用的程度、步骤、方法、手段的详细说明。中医湿证的概念内涵比较抽象，包含的信息量大，不易理解，因此，湿证量表研制首先要将湿证的概念进行确切的定义，并转化为具体的可操作的指标。

定义概念

中医湿证指感受外界湿邪，或体内水液运化失常而形成湿浊，阻遏气机与清阳，以身体困重、肢体酸痛、腹胀腹泻、纳呆、苔滑、脉濡等为主要表现的证候。

确定中医湿证的维度

基于中医学的基本理论，结合湿的性质和特点，经核心工作小组讨论，将中医湿证的初始维度分为4个方面，即湿性重浊、湿性黏滞、湿性趋下、易伤阳气。在此基础上，拓展为可以反映各个维度的条目。

条目池的来源和形成

根据湿证的4个属性特点，经文献检索及核心工作小组讨论，初步拟定《中医湿病证治学》、《中医湿病学》、《中医诊断学》、《中医基础理论》，中医体质分类与判定表及与湿证相关的标准或指南11部，作为初始条目池的构建来源。在上述文献基础上，收集与湿证相关的症状和体征条目，形成备选条目池。

条目的标准化及初筛

将形成的备选条目池进行标准化及初步筛选。

筛选原则

1）除重

2）每个亚分类症状如全身症状、头面五官症状、脏腑症状、皮肤症状、舌象等都尽可能涉及

3）条目应易于自评，故去除脉诊部分

4）相同条件下，首选标准化后的条目

初筛后的初始条目

条目的优化

对条目进行优化和分析，组织中医证候学专家、中医量表研究方法学专家和临床医师对量表进行讨论分析，删除或修改患者难以理解或容易有歧义的条目，使每一个条目概念清晰且只表达一种含义。

优化后的条目

量表的预测试

确定量表的格式、卷首语、填表说明和应答选项，形成量表预调查表。从广州中医药大学第二附属医院门诊就诊患者中依据量表手册中制定的湿证判定方法共选择6位年龄18～60岁、小学及以上文化程度的湿证和非湿证人群，用量表预调查表进行小范围测试，主要考评被测者能否理解量表中条目的含义，能否回答条目，其理解是否与量表的设计内容一致等。测试结果表明，28个条目全部可以被受访者正确理解，可以纳入预调查表中。

中医湿证评估量表的考评及优化

采用横断面调查方法，对形成的正式预调查表进行调查，进一步考评和优化量表。

样本量的计算

根据统计学样本估算原则，中医湿证评估量表预调查表共28个条目，以总条目数的5倍计算样本量，约需选取140例调查对象组成调查样本。

调查对象来源及纳入、排除标准

调查对象 2019年11月的广东省佛山市南海区松塘村的居民。

纳入标准 18~80岁；小学及以上文化程度；被调查者自愿参与本调查，签署知情同意书。

排除标准 合并有心脑血管疾病、呼吸衰竭、肾功能不全、恶性肿瘤等急危重症及精神疾病；意识不清，不能够清楚地表达自己的意见；因其他原因不能配合调查或无法独立完成量表填写。

退出标准 被调查者因各种原因没有完成量表填写或访谈，视为自动退出。

调查对象一般资料

纳入被调查者174例，年龄18~40岁40例，41~60岁68例，61~80岁66例；男性53例，占30.5%，女性121例，占69.5%；教育水平，小学74例，初中44例，中等专科及高中29例，大学及以上24例，缺失3例；职业分布，商业、服务人员30例，农、林、牧、渔、水利业生产人员21例，不便分类的其他职业从业人员115例，缺失8例。

资料的收集及量表调查方式

收集调查对象的一般情况，如姓名、性别、年龄、文化程度、职业等（涉及被调查者隐私的信息进行加密处理）。量表的调查方式以受访者自填为主，如受访者因各种原因不能进行书面回答（如不能理解条目的意义、利手活动障碍等），则由访谈员协助填写。所有量表填写完毕后当场回收，并现场对量表进行复核，核实补充未填内容。

条目考评方法

统计学方法 使用SPSS 18.0软件进行统计学分析。采用条目答案分布考察法、离散趋势法、条目-量表总分相关性、因子分析法、逐步回归法，从可行性、敏感性、代表性及独立性等方面对量表条目进行考评。

专家共识法　召开专家共识会，将统计分析结果展示给专家，对于统计分析结果中存在有争议的条目，经专家讨论，从统计学角度及临床重要性角度综合考虑决定量表条目的保留或删除。

中医湿证评估量表的形成

共发放量表174份，回收有效量表174份。

基于统计分析的条目考评结果

条目答案分布考察法

通过分析，有两个条目即恶心或呕吐、肌肤疮疡或湿烂选择“无”答案的选择率分别为83.9%、81.6%，其他条目的答案未见有选择率＞80%者，可考虑删除这两个条目。

离散趋势法

28个条目中，标准差小于0.70的条目有身热不扬、眼分泌物多、口黏腻、胃口变差、恶心或呕吐、带下量多/阴囊潮湿、肌肤疮疡或湿烂、舌水滑多津，可删除。

条目-量表总分相关性

通过计算条目-量表总分之间的相关性，结果表明28个条目中条目-量表总分的相关性均＞0.2，无条目可删除。

因子分析法

条目在其所属因子上的载荷系数＜0.4和条目对两个或多个因子载荷系数差值＜0.2的条目为汗多黏腻、面部或头发油腻、眼分泌物多、口黏腻、口气重、口渴但不想喝水、痰多7条，可删除。

逐步回归法

经逐步回经分析，所有条目回归系数的检验结果均P＜0.05，无条目可删除。

基于专家意见的条目考评结果

经上述5种统计方法选出的条目不完全相同，将以上各种方法统计分析结果汇总，保留删除次数少于3种的条目，结果没有条目被删除。考虑以上条目筛选的结果争议，我们邀请了全国范围内涵盖中医证候研究、中医量表研究方法学、量表相关统计学、中医临床、心理测量学等16位专家，于2019年11月在广州中医药大学第二附属医院召开专家共识会对条目进行分析和评价，最终达成如下共识。

1）将被测者不容易理解或者容易有歧义的5个条目的语言描述进行了修改，即“汗多黏腻”改为“汗出黏腻/汗出不畅”，“倦怠乏力”改为“倦怠”，“昏昏欲睡”改为“昏昏欲睡/思睡”，“肢体关节酸软”改为“肢体关节酸痛”，“大便黏滞不爽”改为“大便黏滞”；

2）“身热不扬”条目专业性较强，被测者不太容易理解，将该条目在量表脚注处备注详细解释，即自觉发热，但摸肌肤却不热/初摸肌肤不觉很热，摸久则感到很热，甚至烫手，方便被测者理解；

3）将“头昏沉”和“头困重”合并成“头重如裹”；

4）补充3个对湿证的判别有重要意义的条目，即大便次数多、舌有缨线、舌体胖大；

5）进一步明确条目归属维度。

对于条目中经统计分析方法筛选出有争议的条目，专家认为，因为不同的方法筛选出的结果不同，没有同时满足3种或以上方法选中的条目，应扩大样本含量后再予以考评。

经修改补充后，最终形成由30个条目构成的中医湿证评估量表（见下图），每个条目都有5个选择答案，分别是“无”计为0分、“轻”计为1分、“中”计为2分、“重”计为3分、“极重”计为4分，满分为120分，分数越高表明湿证越重。依据中医湿证评估量表使用手册中制定的湿证判定方法，如果受访者≥15条目选择“轻”或“轻”以上，就可以判定为湿证。