35慢性肝炎——刘渡舟医案李某某，男，37岁。患慢性肝炎，肝区作痛，周身无力，服活血通络药无效。舌淡而脉弦，按之则无力。此乃脾虚不能培木，肝血无以自养而作痛。 经云：“肝苦急，急食甘以缓之”。治以甜为法，乃疏小建中汤方，服三剂而痛寥。（刘渡舟，等.伤寒挈要.北京：人民卫生出版社，1986：119）《经方治病经验录》 论：本案的按语，是所有医案按语中，最符合小建中汤的方义。小建中汤证，属乙木郁陷之病，木陷而贼脾，则见腹痛。见肝之病，当先实脾，而甘草，生姜，大枣，饴糖者，皆是实脾之药。饴糖补中而缓急也。肝苦急，是木枯之急，郁陷不升之急。肝病传脾，饴糖者，缓肝急而实脾也。 周身无力，此是脾气之虚，而脉弦者，木气之郁，桂枝升木气之清阳，芍药行营血以疏木气。桂枝与白芍，就是肝经气血之药，桂枝升清阳，芍药行肝血，阴阳相贯，是为疏木之理。风肝之病当先实脾，甘草，生姜，大枣，即是实脾之药。 36治疗慢性肝炎——门纯德医案患者张某，男，41岁，有肝炎病史。证见：左胁疼痛月余，每饭后发作，伴四肢乏力，纳差、失眠。触其六脉皆沉细无力，按其两胁隐隐作痛。治疗以小建中汤，令服三剂。服后疼痛缓解，再配以疏肝理气活血的方药与小建中汤交替服用，服药四轮，疼痛消失，饮食如常。中焦为气血生化之源，肝病后期往往以中虚为病，故以仲景小建中汤，建中养营，补之以虚，使肝有所养，其端自愈。《名方广用》 37治肝转阴——欧阳晃平医案邱某，男，13岁，学生，昌北下罗人。体检发现乙肝5项HbsAg（+x，Hb-SAb（-），HbeAg（+），HbeAb-），HbcAb（-）。肝功能各项值正常；无任何症状或不适。但家长却为之忧虑，一是担心日后会转变成慢性乙型肝炎；二是怕日后影响升学，或其他不利。因而急于求治，欲使其阳性转阴。先就诊于'西医，次服护肝片、肝泰乐、肌苷等药无效，后在某中医门诊部服中药。初服无多大感觉，服至2个月后，渐觉饮食乏味，头昏，心悸时作，跑步、活动后尤甚，腹中时痛，面色渐转萎黄，体力不支。查肝功能发现ALT146U。遂更医调治。越月余，ALT或升或降，总在100U以上，笔者接诊时，ALT104U，症状如前述。索其病例审视，所服药多为柴胡、黄芩、板蓝根、茵陈、栀子、泽泻、赤白芍、蛇舌草、田基黄、枳壳、川棟子之类。概言之，前医虽屡屡更方，但不外疏肝利胆、清热利湿，偶加扶脾，总以荡涤攻伐为主。按其脉，左弦缓，右细涩，舌淡、苔白腻，其父要求用西药调治，谓患儿不愿再服中药。笔者反复阐明仍需中药调治才能收效，患儿泣不成声，诉其已为药所苦，不堪再服。经劝慰：现在用的药不但不苦，反而甘甜，才勉强接受。处方以小建中汤化裁： 桂枝10g，白芍15g，饴糖30g（药汁炖化），炙甘草6g，红枣4枚，生姜10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，砂仁3g（后下）。 先服7剂。药后查肝功能1次，ALT降至72J，饮食增加，精神好转，腹痛已不明显，偶觉心悸，不再头昏，舌苔转净，脉象如前。效不更方，守方略为加减再进。患儿先后就诊5次，服上方35剂，直至症状消失，ALT恢复正常（13U），一如常人，无任何不适。遂嘱其停药观察。 38胁痛——权依经医案杨某，男，32岁，东北人，西北铝加工厂工人。1975年4月6日初诊。患者左胁疼痛半年余。疼痛为阵发性，每日发作数次，无明显诱因，也不向其他部位放射。于间歇期间，无不适之感，而疼痛发作时则剧痛难忍。西医曾做肝胆系统检查，无阳性发现。舌淡红苔薄白，脉细无力。辨证为荣虚作痛。方用本方治疗：桂枝9克，甘草6克，白芍18克，生姜9克，大枣4枚，饴糖24克（烊化）。水煎分二次服。三剂。 患者服上药三剂后，疼痛缓解，脉转为有力。停药观察数日，再未发作。数月后随访，其病再未复发。 体会：祖国医学认为，两胁属肝之部位。两胁痛应责之于肝，但有肝实、肝虚之分。此患者脉细无力，属虚证。而中焦为气血之源，故用本方以建立中气。中气得建，则荣气自足。荣气足，肝得养，其痛自愈。《古方新用》 论：本案胁痛，脉细无力，营血虚竭，此是木枯之象。如是弦数，或弦而有力。考虑外感少阳病，或降胆胃之逆治法，都是主用小柴胡汤。 39胁痛——刘渡舟医案范某，男，42岁。素有肝炎病史，两胁疼痛而以右胁为甚，经服柴胡剂而不效。其人不欲饮食，体疲腹胀，心悸气短，面色青黄不泽。舌质嫩苔薄白，脉弦而缓。证属土衰木盛，少阳病而兼太阴气血不足，按理当先建其中，而后斟用柴胡汤方为得法。 桂枝9克生姜9克白芍18克大枣12枚炙甘草6克饴糖30克 服药三剂而诸证大为减缓，患者自认为是向来所没有的效果，于是上方又进三剂，胁痛竟止。 解说；小建中汤是在桂枝汤调和脾胃，调和气血阴阳的基础上，倍用芍药酸甘益阴以柔肝，加用饴糖甘温补中以缓急。所以，本方在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，小建中汤在临床上不但能够治疗由于脾胃虚弱，气血不和，阴阳失调所致的心中悸而烦，腹中急痛等证，还可以治疗由于肝胆气机不利所致的胁痛。《内经》说：“肝苦急，急食甘以缓之。” 小建中汤属于甘温补益之剂，能健脾气以化气血，肝胆得阴血濡养则气柔而条达，所谓培土即可以制木的道理就在于此。根据临床经验，治疗因肝胆疾患导致脾气虚弱而见有肝脾证候者，可以先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄芩加芍药，则疗效更佳。《临证指南》《经方治验消化病》 论：脉弦而缓，弦为木贼，缓为土虚。小建中汤，就是木气之病，就是疏木建中之方义，疏木建中之名。见肝之病，当先实脾，而加芍药即是疏肝（贼），加饴糖即是实脾建中。 小建中者，乙木克土，大建中者，水木合邪，而克中土。 40松果体瘤——李凤翔患者，男，17岁，半年来常服大黄土鳖虫丸效果不著，每天下午发烧，机体赢瘦，面色㿠白，肌肤甲错，食少，便秘（非灌肠不下），脉沉细而微，舌质淡，苔中间黑润，诊为虚劳。先拟小柴胡加芒硝汤2剂，热退食增，便软自下。复诊改用小建中汤加党参、黄芪、当归，日1剂，连服40余剂，诸症悉除。 41粟粒性肺结核——李凤翔5岁，小女，3个多月来下午低烧，久治不愈。面白，体瘦，食少，精神萎靡，大便干，日1次，脉象沉细无力，舌质淡，苔正常。诊为虚劳，给小建中汤加党参、黄芪、当归。2剂后，热退食增，精神转佳。7剂后复诊，仍低烧，依方继服14剂而愈。 42骨蒸肺结核——苏炳基苏某，女性，34岁，家庭主妇。患肺结核已8年，反复住院多次。此次因咳嗽，潮热，盗汗再次住院。西医治以各种抗痨药物，仍久热不退，请中医会诊合治。中医所见：形瘦肌削，颧红如妆，下午尤甚。眠后汗湿透衣，咳白痰或带血丝。手足心热，唇红，舌质淡而边尖红绛，苔薄黄稍干，脉细数，一息六七至，左尺弱。诊系阴虚及阳，水亏火旺，内热炽灼所致，治宜甘温建中，从阴引阳，从阳引阴，以协调其偏盛。桂枝3克，白芍15克，炙甘草4.5克，大枣4克，北五味子6克，蜜糖（代饴糖）25毫升冲服。 服药共13剂，潮热尽退，咳及盗汗亦愈，胃纳转佳，精神好转。（苏炳基*黄芪建中汤的临床运用与体会，广西中医，1966，1：15） 按：此例肺痨8年，由于阴虚不能配阳，则阳以其热独行，致有潮热、盗汗经久不退。但痨瘵日久，又会由肺及脾、阴阳俱虚。这时就不能简单地采用以寒清热，或滋阴降火之法，而应建立中气。待中气立，阳运阴复，浮火自消，此即“甘温除热”之谓。《经方临证集》 43肺痨轻症——张志民医案患者男性，四十五岁。初诊：一九五六年四月二十五日。三个月前，在某医院透视胸部，诊断为浸润型肺结核，当即全休，并服异烟胖等药，迄今已三月，无显著进步，要求改用中药治疗。 三个月来，每日午后烘热，体温在37.2~37.8℃之间，面热耳赤。胃纳及体重逐月递减。大便日行三、四次，清，间杂白色粘冻，便时腹隐痛。动则心悸，每夜醒时觉全身微微冷汗，时出鼻血，略有咳嗽。形体消瘦，面色白，两颧嫩红，手心热而手背手指阴凉，腹虚但沿脐中线不喜按。脉细数，舌淡红，苔薄白。症属阴阳两虚，虚寒虚热错杂（上则阴虚虚热，下则阳虚虚寒）。治当建中扶脾为先；川桂枝9克、白芍12克、炙甘草3克、生姜9克、大红枣12枚、黄芪10克、饴糖及蜂蜜各30克（冲服）、谷麦芽各10克。连服五剂，胃纳略增，便泄腹痛止，继服十剂，寒热退，盗汗止。后用炙甘草汤调理。半年后随访，工作如常人矣。《伤寒论方运用法》 论：这种肺痨和结核的烘热，是不是外感导致的。太阳加少阳相火旺的合证。外感之肺病，合并少阳相火之旺。然后胃燥烦悸？ 44嗽而失血——薛生白医案嗽而失血，已逾三载，缠绵不已。色黯脉弦，嗽益甚，环口色黄，由肝脾及于肾，上藏为其所取给，而不能应矣。饮亦从而为患，逐之不得，滋之无功，迁延日损，莫可弥缝。当取其中，以冀流布，庶几及之，拟宗建中法，加以涤饮之品，俟阳明升而继以大补太阴，然后渐入纯阴之法，否则非治也。小建中汤加茯苓、姜皮。（《薛生白医案》）《经方研习》 45痨瘵咯血——苏炳基覃某，男性，41岁。饮食店工人。患结核已5年，反复咯血并大咯血数次。此次因大咯血3碗多，昏迷数小时抬送医院。西医予抗痨药物及止血等处理后，仍气短，口口痰血不止，请中医会诊合作，中医所见神疲，卧床不起，吐稠黄痰带鲜血团，口苦，纳呆，尿清，便软，夜梦及咳嗽多，体羸形瘦，面白唇淡。舌质淡白，边尖红嫩，苔薄黄稍干，脉细数，重按无力。诊系阴虚及阳，火乘金位，灼伤肺络所致，治宜培土生金、止血补络。 桂枝6克，白芍15克，干姜3克，大枣15克，炙甘草6克，北五味子6克，生龙骨18克，生牡蛎18克，蜜糖（代饴糖）25毫升冲服。服药9剂，痰血消失，服至24剂，反复咯血已巩固，此时胃纳大加，餐进200克，面色转润，体重增加，并能下床自由活动。（苏炳基，黄芪建中汤的临床运用与体会、广西中医，1966，1：15） 按：此例痨瘵咯血重证，经西医用抗，及止血药物治疗无效。盖此病始则阴虚，继则气随血脱，阴阳俱虚，故主以小建中汤加味培土生金，9剂痰血消失。《经方临证集》 |
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