医话医案 | 小建中汤加减治疗重度脂肪肝验案1则

脂肪肝是临床上一种常见的代谢性疾病，临床表现上轻症患者可无症状，中度患者可有肝区胀闷或者疼痛感，重度患者可有消化不良、疲乏无力、肝区肿大等表现，病理进展上有单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化等演变。现今西医尚无明显特效药物，笔者在临床中通过中药汤剂治疗脾切除术后重度脂肪肝患者1例，无论是在临床症状及影像学诊断上均有显效，现摘录于下。

病案资料

患者，男，45岁，因“突发左上腹疼痛8h”入院。既往高血压病、糖尿病病史多年，控制情况均欠佳。2010年，曾因外伤行脾破裂切除术，术后恢复可。否认其他病史。入院后（2021年7月24日）行全腹CT检查示：胰腺炎，重度脂肪肝，右肾错构瘤(扫描文末二维码查看图1)。抽血检验，血常规示：白细胞22.95×10⁹/L，中性粒细胞计数17.15×10⁹/L，中性粒细胞比例74.7%；血淀粉酶系列：淀粉酶946U/L，脂肪酶3510U/L。专项查体：腹胖大，略显饱满，未见胃肠型及蠕动波，左上腹部可见长约15cm手术愈合瘢痕，左上腹部腹肌紧张，伴有压痛及反跳痛，未及明显包块，肝区无叩痛，Murphy征（－）。

西医诊断：急性胰腺炎，重度脂肪肝，高血压病3级（高危），2型糖尿病，右肾错构瘤。入院后给予患者暂禁饮食，给予艾普拉唑护胃、生长抑素抑制腺体分泌、乌司他丁抑制蛋白水解酶活性、非诺贝特降脂，并给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染等对症及营养支持治疗。治疗7d后，患者于2021年7月30日再次复查全腹CT(扫描文末二维码查看图2)及血淀粉酶系列检查，结果显示胰腺炎好转，腹痛等临床症状消失，嘱患者进食。患者重度脂肪肝无明显改善，口服非诺贝特调脂药疗效不显，遂转求中医治疗。

刻下症：面色偏白，体型偏胖，易汗出，无腹痛、腹泻，饮食可，对冷食略不耐受，舌淡润，两侧淡红有齿痕。脉象左侧三部脉以濡软偏沉为主，脉象右侧三部脉虚略滑，尺部脉虚。西医诊断：急性胰腺炎，重度脂肪肝，高血压病3级（高危），2型糖尿病，右肾错构瘤。中医诊断：腹痛，寒湿滞中证。治则：温阳中焦，健脾化湿。予以小建中汤加减以温养中焦、健脾化湿。方药组成：仙茅12g，淫羊藿12g，仙鹤草24g，桂枝9g，炒白芍18g，麸炒山药24g，薏苡仁12g，西洋参9g(另煎)，广藿香9g，陈皮6g，苍术12g，滑石15g（先煎），通草6g，栀子6g，炙甘草9g。3剂，水煎，每日1剂，分早晚两次温服。患者3剂药后无明显病情变化，自诉较前略有力，出汗略缓解，四诊合参，患者病机无明显变化，守方继进3剂。患者6剂药后复查全腹CT(扫描文末二维码查看图3)，结果显示脂肪肝较前明显改善，患者对疗效满意，嘱其出院后带药7剂巩固疗效。

讨论

脂肪肝是指由于各种原因引起的以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为主要病理特征的一类疾病[1]，主要致病因素大致分为以下6个方面：饮酒，肥胖和超重，高血糖，高血压病，高血脂，其他因素。现代医学对脂肪肝的发病机制研究尚未完全阐明，发现慢性炎性反应[2]、免疫功能紊乱[3]、肠道屏障失调[4]、胰岛素抵抗[5]及“二次打击”学说[6]与该病密切相关。传统医学虽然没有直接针对脂肪肝的具体描述，但根据脂肪肝的发病特点及临床表现，同时结合文献研究，将其归于“肥气”“肝著”“胁痛”“络病”“肝积”等范畴。中医认为，脂肪肝主要累及肝、脾、胃、胆等脏腑，与饮食不节、情志失常、过食肥甘厚腻及酗酒过度等病因有关，病理因素与痰浊、寒凝、水湿、瘀血有关。根据本病脾胃失常、阳虚寒湿、气滞血瘀、肝胆不和、湿热阻滞的病机特点，治疗以健脾利湿、调和脾胃、祛湿化痰、疏肝解郁、活血化瘀为主要治则。

小建中汤属温里剂范畴，功效为温中补虚、和里缓急，主治中焦虚寒、肝脾不和证。张仲景条文中多次提及小建中汤，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》言：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》言：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》言：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》言：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”《绛雪园古方选注》言：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃也。”叶天士扩大了小建中汤的临床应用范围，在《临证指南医案》中相关医案就有57首[7]，其中一外感误用辛温的咳嗽病案记载如下：“某。色白肌柔，气分不足，风温上受而咳。病固轻浅，无如羌防辛温，膏知沉寒，药重已过病所。阳伤背寒，胃伤减谷，病恙仍若，身体先惫，问谁之过欤？小建中汤。”此案中患者色白肌柔，阳伤胃伤特征与本病案脾切除术后重度脂肪肝患者存在相同病机，因而用小建中汤加减取效甚速。叶天士提炼出的本方证治特点为“上下交损，当治其中”，路志正使用本方通过加减治疗室女月经不行、腹痛、便秘等病，也取得了满意的疗效[8]。

《金匮要略》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，唯治肝也。”从经典原文可领悟以下两个含义：①肝病的发生。临床上往往会有弦脉、滑脉或弦细等脉象，必然已经失去了正常的冲和之象，而中焦脾胃的运转就是使全身气机和缓畅通，因此肝之病，必然内含脾胃虚损病机。②肝病的传变。肝五行属木，脾五行属土，木旺克土，虽说久病伤肾，但在此之前必先衰弱后天之本，后天不能滋养先天，致先天元气虚损。五脏藏五神，皆赖于精血调养，中焦受气取汁，化生精微以奉周身，中焦虚则百病生、怪病生，因此在各种疾病的治疗中，时时固护脾胃之气，则生机可保。小建中汤酸甘和营，辛甘荣卫，妙在君药饴糖及重用芍药，使药力集中在中焦，保证化源，则诸病可图。现代研究表明，小建中汤方中单体中药本身即有或多或少养肝、解毒、抗纤维化等作用，方中诸药经中医经典理论指导配合使用可以更好地发挥温养中焦、缓急止痛等作用。饴糖，味甘性温，主入脾、胃、肺经，主要功效为缓中补虚、生津润燥。《名医别录》记载其“味甘，微温，主补虚乏、止渴、去血”。现代药理研究表明，饴糖有滋养、止腹痛的作用[9]。桂枝发汗解肌，温通经脉，助阳化气。桂枝中含有桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇、原儿茶酸等化学成分，具有抗病毒、抗菌、抗炎、抗过敏、镇静、抗焦虑、降压、抗凝血、抗肿瘤、扩血管等药理活性[10]。芍药味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，主要功效为养血敛阴柔肝止痛，平抑肝阳。《神农本草经》言：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”现代药理研究表明，芍药具有抗炎、抗抑郁、扩血管、解痉、抗溃疡、中枢抑制、双向调节免疫功能的作用[11]。生姜可解表散寒，温中止呕，化痰止咳，解鱼蟹毒。《本草纲目》言：“姜，辛而不荤……可和，可果，可药，其利博矣。”现代药理研究表明，生姜具有抗氧化、保肝、兴奋呼吸中枢、促进胃肠蠕动、抗肿瘤、抗菌的作用[12]。大枣味甘性温，归脾、胃经，有补中益气、养血安神、缓和药性之功。现代药理研究表明，大枣具有抗氧化、抗缺氧、抗抑郁、抗疲劳、降血糖、降血脂、预防肝损伤、抗癌、抗肿瘤、增强免疫能力、抗过敏作用[13]。甘草可清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，益气补中，调和药性。《神农本草经》言：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。”现代药理研究表明，甘草具有抗氧化、抗炎、调节免疫、抗溃疡、解毒抗癌、抗肝纤维化、抗动脉粥样硬化的作用[14]。在临床运用中，小建中汤配伍其他方剂往往可以对一些临床疑难杂症或难治之病有很好的效果。在心血管疾病的治疗方面，刘涛等[15]使用小建中汤加减治疗不明原因室性期前收缩60例，也取得了较好效果。在胃肠疾病方面，陆秀俊[16]使用小建中汤合膈下逐瘀汤加减治疗慢性萎缩性胃炎150例，结果显示治疗后患者胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生度等病理检查积分均有明显下降，总有效率达88.33%。杨树明等[17]使用小建中汤治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎98例，总有效率达95.84%。在精神系统疾病方面，张玉莲等[18]用小建中汤治疗焦虑症33例，总有效率达95%。疾病的进展情况讲究正邪交争，正胜邪退，疾病向愈，正退邪进，预后不良。在小建中汤扶正基础上，对症加减用药，以增疗效。

脂肪肝是由肝内脂肪氧化能力减退、脂肪酸合成过多导致肝细胞内脂肪堆积而形成的一种综合性代谢性疾病。在辨证分型方面，脂肪肝可分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚和瘀血阻络4种类型。不少学者经过临床研究，丰富和完善了辨证分型。如谢敏卿等[19]将脂肪肝分为痰湿阻络、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝肾阴虚、痰癖互结5种分型；刘婉丽[20]将其分为5种分型，分别是痰湿内阻型、湿热内壅型、脾虚湿阻型、肝肾阴虚型、肝郁痰滞血瘀型；都兰海[21]将脂肪肝分为4种分型，包括肾阳虚弱型、瘀血内阻型、肝郁气滞型、痰湿困脾型。笔者认为，应该再加入一种辨证分型，即阳虚寒湿型。结合本案患者病史，患者曾因交通事故行脾切除术，中医脾胃的概念虽然与西医中的实质脏器脾不同，但是患者脾切除后表现出的脉象濡沉及易汗出表现，可归属于脾气不足。患者脾气亏虚，湿浊不运，脾气不能正常散津于肝，内生痰浊反侮肝气，患者右侧尺部偏虚，左侧三部脉象濡沉，同时兼有阳气不足之象，综合判断，患者应为脾气不足，阳气失温，痰湿内郁。笔者方用小建中汤加减温养中焦，以山药代饴糖，方中加入“三仙汤”温补肾阳，西洋参、苍术、广藿香、陈皮健脾醒脾，滑石、通草、甘草利湿祛浊，佐以栀子于大量温养药中，可理肝郁、祛肝浊而无克伐中焦阳气之弊，属于对病用药。整方共奏温、通、补、利功效，因而取效甚速。

脂肪肝在治疗上应以“肝病治脾”为主要法则，为治病求本之策，悦脾健脾，恢复运化，振奋其用，可使水谷精微归于正化，正盛邪退，从而达到“脾旺不受邪”。

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