【仝小林：辨治脂肪肝经验】

昊晟堂 2022-04-30 发布于山东

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仝小林院士辨治脂肪肝经验及案例

周强、仝小林等陈潮祖医学论坛 2022-04-30 07:15

随着生活水平的提高以及生活方式和饮食结构的改变，脂肪肝的发病率也明显上升。引起脂肪肝的原因主要有高血糖、高甘油三酯、高胆固醇以及肥胖等。脂肪肝是由各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。中医药治疗脂肪肝已经体现出一定的优势。脂肪肝属于中医的“胁痛”、“积聚”、“痞满”、“肝癖”等范畴。仝小林教授多年来从事代谢综合征的中医药干预相关研究，初步形成了脂肪肝的辨治理论，现将其经验简要介绍如下。

一、中满内热，膏浊致病

脾胃为气血生化之源，《素问·阴阳应象大论》言：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏：清阳实四支，浊阴归六腑。”脾胃功能受损，清阳不升、浊阴不降、清浊难分，病理产物（浊）不能从正常途径排出体外，一部分随血的化生进入血脉，另一部分与内热搏结转化为膏，积聚于脏腑，如肝、心包、肠等，引起血脂异常、脂肪肝等疾病。

脂肪肝患者多并有肥胖、高血脂，此种疾病患者多为嗜食肥甘所发，肥甘之品易影响脾胃正常运化导致脾胃壅滞，不化精微，精微堆积，则滋生病理之膏浊。膏浊又可进一步影响脾胃肠腑运化功能，从而加重病理膏浊的产生，膏浊积聚于肝，形成脂肪肝。而中焦壅滞，土壅则木郁，影响肝之疏泄，阳气积久化火，以致内热，于脏腑则表现为肝热、胃热、肺热、肠热，或肝胃俱热、胃肠俱热等，形成中满内热的核心病机，促使高血脂、脂肪肝的发生。

二、分阶段论治

从脂肪肝的形成机制考虑，膏脂、酒浊内蕴为其根本病因，而表现为气机郁滞、血脉凝结，积聚形成。而脂肪肝的发展过程，可以简单分为以下三个阶段：

第一阶段：以气郁为表现。

膏浊阻滞气机，至气机不畅，肝失疏泄，临床检查可见血脂高或肥胖症日久，但还未形成脂肪肝或轻度脂肪肝。而根据气郁的寒热虚实转化不同，又有痰热、痰湿、湿热、寒湿、气虚痰阻之区别，应当区别以治之。

这一阶段总的治则宜行气开郁，消膏转浊为主。

以大柴胡汤、四逆散、小陷胸汤、越鞠丸、栀子檗皮汤、茵陈蒿汤等为基本方，而生山楂、红曲、五谷虫、炒麦芽、化橘红、佛手、红花、土茯苓、萆薢、秦皮为消膏转浊的常用药。

其中茵陈，红曲，大黄是脂肪肝常用的消膏调脂，通腑降浊的三味小方。茵陈常用15~45g，红曲一般用量为15~30g，生大黄为9~15g。

茵陈苦、辛，微寒，归脾、胃、肝、胆经，可清肝胆湿热，退黄疸。仝小林在治疗中重度脂肪肝选用茵陈有两层含义：一是中重度脂肪肝患者由于长期过食肥甘，胃纳太过，容易导致食郁化生内热之象，如胃热、肝热、湿热等，茵陈擅清肝热；二是现代医学证实，茵陈有保肝利胆的作用，中重度脂肪肝患者常伴有肝功能异常，茵陈在清肝热的同时，又可改善肝功能，态靶同调。实验证明茵陈提取物对高脂诱导大鼠有抗脂肪肝作用，显著降低AST和ALT，改善肝脏脂肪病变与胰岛素抵抗。

红曲甘，温，入肝、脾、大肠经，功擅活血化瘀，健脾消食。高脂血症是脂肪肝常见病因之一，控制血脂对改善脂肪肝有着重要意义。仝小林认为，红曲可作为降脂的靶药直接使用，临床常单用红曲分冲化瘀消浊，或配伍山楂，五谷虫，荷叶，绞股蓝，桑叶等健脾化湿，诸药合用共奏消膏降浊之功。红曲为洛伐他汀的主要成分，能减少胆固醇的吸收，利于降低血脂、血压和血糖。研究显示红曲能显著改善大鼠非酒精性脂肪肝炎症反应，保护肝细胞，减轻脂肪性肝炎改变。

生大黄性苦味寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经。《神农本草经》言其可“下瘀血…破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”。脂肪肝患者体内精微物质堆积，往往伴有便秘。生大黄功擅泻热通便，推陈致新，使体内膏浊下行，经由肠道排出体外，加速人体代谢，可减少膏浊在体内的积聚。

而对浊的治疗，其治法包括两个主要途径：转浊和化浊。

转浊即切断中满内热化生为浊的路径，从根本上阻止浊的生成：

化浊即促进浊邪的转化和分解，加速代谢，以减少浊在体内的积聚，降低血液黏稠度。有痰热宜清热化痰，选用半夏、浙贝母、瓜蒌仁：痰湿宜燥湿化痰，选用陈皮、黄连、黄芩、黄柏、苦参；湿热宜清热化湿，选用茵陈、栀子、苍术、薏苡仁、川楝子、虎杖、香橼；寒湿宜温阳化湿，选用附子、干姜、肉桂；气虚痰阻宜益气健脾化痰，选用白术、茯苓、猪苓。

第二阶段：以气结为表现。

此阶段已经形成有形实邪，肝细胞出现脂肪变性，表现为轻中度脂肪肝。故此阶段当在第一阶段的基础上加强行气、消膏之力，并加强散结之功。

散结又有行气化痰散结、软坚散结、活血散结之不同。

行气化痰散结如浙贝母、夏枯草、香橼、佛手：软坚散结如生牡蛎、鳖甲、龟板、白芍；活血散结如丹参、赤芍、丹皮、酒军、炮甲珠。

第三阶段：以血瘀为表现。

可选用大黄蛰虫丸、抵当汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、桃核承气汤等。

因气郁日久致气结而脂肪沉积，而脂肪沉积超过一定的数量，肝脏体积增大，且沉积日久致肝细胞坏死，正常肝细胞逐渐减少，形成血瘀证候。血又因膏浊而血行缓慢、因气机阻滞而血行不畅，为血瘀之诱因又加重血瘀之证，以此恶性循环。

治疗宜增强行气破血之功、又能生新为佳。行气破血可选用郁金、三棱、莪术、土鳖虫、王不留行、藏红花、水蛭、桃仁；活血生新宜选用丹参、三七。

三、典型病例

患者，男，47岁，2008年3月8日初诊。

患脂肪肝4年余。患者为生意人，平日酒局甚多，常食饮肥甘，酗酒大醉，时右胁肋部胀满隐痛，饮食后胀痛尤甚。确诊为中重度脂肪肝，酒精性肝炎。

刻下症见：右胁肋胀满不适，心中烦闷，纳差，乏力，口苦，晨时干呕，小便黄，大便干。面色黛黑，舌黯红，舌底瘀，苔黄厚腻腐，脉弦数。身高171cm，体重：78kg。检查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）：１０２Ｕ/Ｌ，天冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）：７８Ｕ/Ｌ，余正常。肾功能正常。血脂：血清总胆固醇（ＴＣ）：７．６ｍｍｏｌ·/Ｌ，甘油三酯（ＴＧ）：４．２ｍｍｏｌ/Ｌ，高密度脂蛋白（ＨＤＬ）：１．４１ｍｍｏｌ/Ｌ，低密度脂蛋白（ＬＤＬ）：３．２２ｍｍｏｌ/Ｌ。肝脏B超示：中重度脂肪肝。

西医诊断：中重度脂肪肝，酒精性肝炎，高脂血症。

中医诊断：肝癖，膏浊内蕴，气机郁滞。

治法：行气开郁，消膏转浊。

大柴胡汤加减。

处方：柴胡9g 黄芩15g 半夏12g 枳实12g 酒大黄6g 白芍15g 炙甘草9g 郁金30g 赤芍30g 生山楂30g 藏红花2g，红曲6g，生姜3片。水煎服，每日1剂。嘱患者戒酒，低脂饮食。

患者以上方为基本方加减服用半年，检查肝脏B超，并与半年前B超比较示：未见明显异常，脂肪肝消失。

肝功正常，血脂仍偏高。为巩固疗效，缓图根治，改上方制水丸，每次9g，每日3次，继续服用。半年后复查血脂正常。嘱患者戒酒，低脂饮食。

解析：

①患者的主症为“右胁肋胀满”，同时“苔黄厚腻腐”为重要体征，又因嗜酒厚味之病史，故可明其病机一嗜酒荤味，久损肝脾，滋生痰湿，化为脂浊，沉伏于肝，肝失疏泄，脂浊难化而久羁于肝，故病脂肪肝。

或致胆气郁遏，泌精无权，可见口苦、干呕等症；或脾失散精，清阳不升，浊阴不降，清浊交织不分，可见呕吐、便秘或腹泻、纳差等症。患者正值中年，体质健壮，酒为湿邪，湿邪伤及中焦脾胃，脾失健运，胃失和降，故而干呕；湿聚日久而生热，湿热上冲清窍而心中烦闷：内热日久，煎熬津液，大便干，湿热走小便则小便黄。

②该患者为中重度脂肪肝，治法宜行气开郁、消膏转浊，并加强其破血逐瘀之功。选用大柴胡汤中柴胡、黄芩开郁清热。现代研究证实，柴胡除舒肝解郁外，有明显的保肝降脂作用；酒军活血逐瘀、泻浊消膏，黄芩、酒大黄配伍清浊降脂、健脾开窍，使脂浊下行二窍；半夏、枳实行气开郁泻浊，生山楂、红曲消膏化浊；半夏、生山楂、枳实、红曲和胃醒脾，燥湿化痰，可开结散痞，降低外源性胆固醇的吸收；白芍柔肝养肝：郁金、赤芍、藏红花破血逐瘀、养血柔肝，增强肝血循环，降低血液黏度，促进脂肪氧化，防止脂肪痰浊沉积于肝，可逆转肝细胞脂肪变性，扶正祛邪兼顾。全方行气疏肝、助脾运化、宣降脂浊，又活血柔肝、养肝护肝。