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木防己汤证来源于《金匮要略》痰饮篇条文：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧……木防己汤主之……复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。” 这条条文有时候不会引起注意，但其实木防己汤是一个经常用到的方。条文里讲的“膈间支饮”，就是痰饮病里面的一种，即“支饮”停留在“膈间”，相当于肺部瘀血性的支气管炎，或者出现肺气肿的一种状态。 日本汉方家矢数道明、龙野一雄等都认为，条文所描述的“膈间支饮”等症状和体征是肺静脉和肝静脉瘀血导致的一种状态，这一证态与现代医学所描述的肺气肿病出现的心机能不全，并由功能代偿向结构代偿转化，以至心机能丧失代偿功能的临床病象是基本一致的。“其人喘满”，说的是咳嗽、咳痰、呼吸困难；“面色黧黑”，指脸颊部有瘀血，处于发绀缺氧的状态；“心下痞坚”，指由瘀血造成的肝瘀血、肝肿大等。 也就是说，这个条文对急慢性心脏功能不足的重要症状，都已经做了简明扼要的概括！这是非常了不起的！古人对于这种病的临床观察竟如此细致。 这个条文没有提及浮肿或腹水，但可以预料，如果病情继续恶化，就会造成肾瘀血，出现各种症状，包括尿量减少、浮肿、腹水等。其实我们临床上用这个方的时候，这些患者基本上都已经有浮肿这一类继发于尿量减少的症状。 从以上可以看出，运用西医知识去分析这一组有序叙述的临床症状是有必要的，这对我们临床熟练掌握木防己汤这一类方子的方证，只有好处而没坏处。 如果我们把“膈间支饮”放到慢性支气管炎的整个病变过程中去研究，是很有意思的，可能还会对它的诊治有更深一层的体悟。这种病程进展一般先是慢性支气管炎，再发展到肺气肿，然后到肺心病，最后出现了严重的右心衰竭。这个发展病程，在这个条文叙述里面，我们都可以看到。日本汉方家在这一方面做了大量的工作，如矢数道明发表的《关于木防己汤与心机能不全问题》一文就值得我们一读再读，这对我们理解这个病和木防己汤证有帮助。 一般认为，如果用木防己汤原方对证治疗无效，就要去掉石膏，加上芒硝、茯苓。我们先讲好原方，那后面这个加减方就比较容易理解了。 木防己汤由防己、石膏、桂枝、人参4味药组成，其所产生的功效非常了不起。很多人认为：这样4味药拼在一起好像有点凌乱。其实木防己汤的4味药的组织结构妙不可言，我们来看看它的形成过程吧。 先是防己甘草基，防己能够利水，这个已经很明确，甘草主要起着牵制作用，让它利水不会太过分。第二个是石膏甘草基，主要针对口渴、烦躁，还能够利尿。第三个是桂枝甘草基，主要治疗心悸、气上冲。 当这三个药基组合在一起的时候，三味甘草合并为一味。但是这个患者有水饮停滞证，甘草应该去掉；又有心下痞硬的人参证，而这个心下痞硬是由长期肝瘀血造成的体能减弱，所以就要用到人参。当然，防己对这种心下痞硬也起作用。这样在这三个药基的组合基础上一加一减——减掉甘草，加上人参，就变成了防己石膏桂枝人参汤，即木防己汤。可见这个方子的形成是很有规律的。 原方用量为：防己三两，生石膏十二枚（一枚要有鸡蛋那么大，尽管古代的鸡蛋可能小一点，但算起来也有200g左右），桂枝二两，人参四两。留意这个比例，临床上使用时，一般要按照这个比例，这样疗效会比较好。此外，要敢于用大剂量的石膏，我一般用到100g，有时候可以用到200g。我几十年来的临床实践表明，只要方证相对应，大量生石膏的使用不会有什么问题的。使用木防己汤之前要明确，木防己汤是起着清扫体内积滞、减轻心脏负担的作用，也因此石膏的用量要如此之大，加减法里面的芒硝，也有清扫体内积滞，减少静脉压力的作用。 下面讲一个我诊治的病例。 郭姓患者，男，70岁，反复咳嗽、气喘、胸闷、心悸多年了。患者一直有老慢支、肺气肿和肺心病，长期服用西药，症状也比较稳定。近2个月来因感冒高热以后，上述症状加重。2011年5月20日，由其儿子搀扶着蹒跚来诊。症见：脸色黯黑，胸闷，心悸，端坐呼吸，小便不利，下肢浮肿，口苦口干，舌暗紫，苔白厚腻，脉弦数。腹诊：整个腹部膨满，按之不虚，心下痞坚如硬板。这些症状和体征是很典型的木防己汤证，同时还有茯苓杏仁甘草汤证，其出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》条文：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”所以就给他开了木防己汤合茯苓杏仁甘草汤去甘草。因为考虑到他已经有水肿，甘草有储水作用，所以去掉甘草。还要注意的是：防己要用汉防己，不能用木防己，这个后面再讲。 方中药物用量为：汉防己15g，桂枝10g，茯苓20g，杏仁10g，党参20g，生石膏120g。为什么生石膏用120g？因为原方里石膏的量就特别大，鸡子大12枚，就是200多克，所以120g其实已经算是少量的了，而且临床实践也表明，不用大剂量就是没效。 患者服用上方7剂后来复诊，告知：咳嗽、胸闷、心悸明显缓解；小便也通利了，下肢浮肿随之消退许多；大便溏软量多。但仍舌紫黯，苔白厚腻；腹部膨满稍有减轻，心下痞坚没有大改变。于是守前方不变，再服用15剂。 三诊得知：所有症状和体征基本上消失了，就剩下心下痞坚。于是改用桂枝茯苓丸合肾气丸，服用3个月。自此，这个病基本上被控制住了，3年以来都没复发。 本文摘自《娄绍昆一方一针解<伤寒>》。 |
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