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病案1 刘某某， 男，66岁。 一诊：咳喘病史四十余年，肺心病史十年。近来咳嗽白痰，不易咯出，无腹胀，双下肢水肿，朝轻暮重。脉沉细，舌紫黯，苔黄。 处方： 炙麻黄6g 炒白术30g 苍术30g 汉防己30g 川牛膝30g 大腹皮30g 益母草20g 车前子30g（包） 葶苈子30g 川椒目15g 蒲公英15g 桔梗6g 天竺黄10g 桑白皮15g 14剂，水煎服，日1剂。 患者咳喘病史四十余年，肺肾俱虚，痰瘀内阻，外感引动伏痰，则咳嗽痰多；脾肾阳虚，阳虚水泛，故双下肢水肿；脉沉细，舌紫黯为阳虚痰瘀互阻之征，苔黄为痰湿郁久化热之象。方中炙麻黄、炒白术、苍术、汉防己、川椒目散寒温通，宣肺利水；大腹皮、益母草、车前子、葶苈子行气活血，泻肺利水；川牛膝、桔梗上下宣降，调理气机；蒲公英、桔梗、天竺黄、桑白皮清肺化痰。 二诊：药后咳喘减，下肢仍肿，按之没指，脉沉数，舌黯红，苔白腻。继续加强补肾利水作用。 处方： 炙麻黄6g 炒白术30g 苍术30g 汉防己30g 川牛膝30g 大腹皮30g 葶苈子30g 车前子15g（包） 川椒目15g 益母草15g 茯苓皮15g 泽兰15g 桂枝10g 杜仲15g 14剂，水煎服，日1剂。 药后诸症明显缓解。 病案2 戚某某，女性，71岁。 2009年4月就诊。患者咳嗽、咯痰反复发作40余年，伴喘憋3年余，加重3天。患者40年前因受凉感冒出现咳嗽、咯痰等症状，自服化痰止咳药物后症状缓解。以后每年冬季反复发作。3年前患者受到敌敌畏气味刺激后咳嗽、咯痰症状加重，伴喘憋，西医诊断为慢性支气管炎、肺气肿、Ⅱ型呼衰、肺心病、全心衰、心功能Ⅲ级，反复多次住院治疗。现咳嗽咳痰，痰量多色白质粘，不易咯出，喘憋胸闷，夜间阵发性呼吸困难，头晕，恶心，纳呆，脘腹胀满，眠差，小便少，大便不畅。舌质淡紫，有瘀斑，舌苔少，脉沉弦。查体：血压130/80mmHg，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双中、下肺可闻及中水泡音。心音遥远，心率89次/分，律齐，双下肢水肿。理化检查：胸部正位片：慢支并肺部感染，肺大泡，两侧胸膜肥厚粘连。心脏彩超：主动脉硬化，左房肥大，二尖瓣关闭不全，右心肥大，三尖瓣关闭不全，主肺动脉增宽，肺动脉中度高压，右心功能低下。腹部彩超：肝大肝瘀血，胆囊壁水肿，脾大，腹腔积液。 处方：木防己去石膏加茯苓芒硝汤加减 桂枝6g 汉防己10g 猪茯苓各30g 红人参10g另煎冲兑 生白术15g 泽泻10g 炮附子10g 葶苈子30g包煎 益母草15g 芒硝15g分冲 四剂水煎服，日一剂。 本案患者辨证为虚实夹杂，心肾阳虚，水凌心肺。由于久病少阴心肾之阳虚衰，不能制水，寒水上泛，则水饮凌心侵肺。治宜温阳益气，利尿平喘。《金匮要略》论述木防己汤说：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。其病机为水饮停于胸膈间，肺胃气机受阻，上逆为喘满，壅滞于中则心下痞坚。饮邪停聚，气血不和，荣卫失调，则面色黧黑，脉沉而紧。盖心下痞坚，饮邪停聚，原为实证，可用逐饮峻剂，使饮去则痞消，但使用吐下诸法攻之不效，皆由于正气已虚。故用木防己汤补虚清热，散结行水。若服后轻快一时，不久又复发者，是饮邪凝结成聚，木防己汤已不能胜任，宜加用攻里利水之剂，故去石膏加芒硝峻开坚结，通利二便，加茯苓通利水道，使饮邪从前后二便分消。 二诊：服药后患者每日大便2-3次，不成形便，药后腹胀、双下肢水肿明显减轻，夜间咳嗽、喘息次数减少。舌质淡紫，有瘀斑，舌苔少，脉沉弦。 处方： 上方加浙贝母10g，炙冬花15g。 7剂水煎服，日一剂。 三诊：服药后诸症明显减轻，继用上方加减治疗月余，患者病情明显缓解而出院。 本证属支饮久病，正虚邪实，治当扶正祛邪，然攻补多少，又须谨慎从事不可冒失。在虚实难辨的情况下，应该以虚为主，先以木防己汤补虚利水，以探情况。若是虚证，自可见功；若进药后病势虽减，但不久病复如故，再服原方无效者，说明病重，必须温通破坚，以散内结之饮邪，用木防己去石膏加芒硝茯苓汤治之。周教授对于防己的应用有自己独特的认识，他认为防己味苦辛性寒，归肺，膀胱经。本品苦寒降利，能清热利水，善走下行而泄下焦膀胱湿热，尤宜于下肢水肿，小便不利者。由于马兜铃科的广防己和陕西汉中产的汉中防己含有马兜铃酸，有一定的肾毒性，在治疗本病时不宜使用。而防己科的汉防己（粉防己）则不含有马兜铃酸，而且有明确的利尿作用，可以放心使用。 编辑|杨浩婕、邹欣馨 知识来源：《周平安临床医案集》 主编 焦扬 |
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