《金匮要略方论》学习笔记215

痰饮咳嗽病脉证并治第十二/小结

   这部分共41条的原文，《外台》茯苓饮如果要算到狭义痰饮里的方里面，就等于治疗狭义痰饮有10个方子，治疗支饮有11个方子。再加上治疗悬饮的十枣汤。治疗溢饮的大、小青龙汤，当然这里我所说的方子，有十枣汤的两用，小青龙汤的两用，有重复。

   现在把全篇41条原文我所讲到的，给大家做一下总结。

*** 从篇名上我们看《痰饮咳嗽病》好象是将二者相提并论，实际上它是专指饮邪为患的一类疾病，对于咳嗽仅仅是饮病范围内的一个伴发症状，和第七篇有联系，但是，它是泛指饮邪为患的一类疾病，伴发的咳嗽症状。
   大家想，在四饮当中，有的兼有咳嗽，有的没有，所以咳嗽仅仅是一个症状。

*** 痰饮病的概念

广义说：泛指饮邪为患的一类疾病。是痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮的总称。

狭义痰饮：仅指饮邪停聚于心下（胃）和肠的病变。

*** 在分类上

第1条，提示了四饮有痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮。

***四饮诊断的依据

& 狭义痰饮一定是饮停于心下（胃）、肠，“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”。为了帮助大家记忆，就记住“瘦、有声”，这是它的主症特点。

& 悬饮，是饮停于胸胁，原文说“停于胁下”，咳唾引痛。“引痛”的含义不重复了（引痛，咳吐痰的时候，胸痛加剧）。

& 溢饮，是饮流于四肢、肌表。“满则溢”，“盈则溢”，所以，饮药流行于四肢、肌表。“身体疼重”我给大家补充了，四肢肿和无汗的问题，“当汗出而不汗出”。

& 支饮，饮停部位在胸肺，原文有，“膈间”说；“膈上”说；“胸膈”说，三种说法。
   我认为饮停胸肺最能说明支饮的饮留部位。“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”这都是在第２条原文里面集中论述，用饮停部位和临床主症、特征，来作为诊断依据的。

& 留饮、伏饮，进一步补充了四饮临床脉证，我们说留饮和伏饮在概念上一定是具备这四个条件：
一、饮留部位较深。
二、病程较长。
三、病势较重。
四、一般药物难以攻破。

   在上述共有的四个条件之下，

 @ 留饮，是指饮邪留而不去，它分属于四饮之中，因此，第8、9、10条，介绍了四饮当中的留饮。

 @ 狭义痰饮的留饮，“心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，条文写的“如手大”，[校勘]是“如掌大”。

 @ 作为悬饮的留饮，它讲的是“胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”，还有的版本写“咳嗽则转甚”。

 @ 作为支饮的留饮，是胸中有留饮“其人短气而渴”，为什么渴？气不布津。

 @ 作为溢饮的留饮，是“四肢厉节痛”这要与厉节病进行鉴别。

 @ “脉沉者有留饮”这是作为留饮，深聚于里，在脉象上，比主脉的弦脉更沉于里。

 @ 刚才我还提到了，结合第一篇“色鲜明者，有留饮”，在望诊上包括他的肌肤发亮，也是作为留饮的一个诊断标志。

*** 在病因病机上

我从第12条给大家分析“食少饮多”说明了脾运失司。
   我给大家提出的“阳衰”是指的脾阳衰，而饮邪停聚，是本虚标实的病情。

主脉，脉偏弦，为什么说偏？是因为饮邪是停留于人体的局部。

*** 治则

“当以温药和之”我分析了那些方面，最后的结论是，温补之中酌加行消开导之品。
   温补助阳，行水蠲饮，或者说消水蠲饮。这是“温药和之”之义的主要功效，是这样体现的。

*** 关于辩证施治，是本篇的重点内容。

& 首先来看狭义痰饮，它的主方，或者说是治本大法里面，用苓桂术甘汤，温脾阳以化饮（第16条）。
（茯苓桂枝白术甘草汤方  茯苓 桂枝 白术 甘草）

&第17条，讲了狭义痰饮的轻证 - 微饮，是短气、小便不利，
 @ 偏于脾阳虚的应当兼有心下逆满、目眩等脾阳虚的证，仍然是用苓桂术甘汤，温脾阳以化饮；
 @ 偏于肾阳虚的用肾气丸，温肾阳以化饮。

（这些都是一类条文，从治则，包括1、2条，就是留饮、伏饮是二类条文。从15条的“当以温药和之”，包括四饮的主要脉证和治法，都是一类条文。）

& 心下有留饮欲去，用甘遂半夏汤，攻破利导，这是治标的方子。（二类条文）（甘遂半夏汤方 甘遂 半夏 芍药 甘草 ）

& 肠间有水气，说明狭义痰饮在肠间，用己椒苈黄丸，前后分消。

& 泽泻汤应当属于狭义痰饮里面的“苦冒眩”。
   给大家介绍了关于美尼尔氏综合征，这样一种耳性眩晕病，泽泻汤是临床非常有效的方子。利水除饮，补脾制水。实际上是一个温利的办法。“上病下取”。（泽泻汤方 泽泻 白术）

& “饮停于脐下”这是五苓散证，治以化气利水，表里分消，也属于温利。（五苓散方 猪苓 泽泻 白术 茯苓 桂枝）

& “痰饮呕吐”，我仍然把它划在狭义痰饮范围里。
  “呕家不渴”用小半夏汤。（小半夏汤方  半夏 生姜）
   呕家之圣方、祖方。和胃止呕，散饮降逆。

& “呕吐眩悸”，小半夏加茯苓，也等于告诉你，加茯苓的指征就是除了呕吐之外，得兼有眩悸，治以和胃止呕，引水下行。
（小半夏加茯苓汤方 半夏 生姜 茯苓）

& “先渴后呕”，小半夏加茯苓，也是让你判断渴与呕之间的关系，要用它来行水之呕，这也等于告诉你，小半夏茯苓汤，也兼有标本兼治之义，除了止呕，要给饮邪化除，得给饮邪以出路。茯苓，有导水下行的作用，补利兼优之品。

& 悬饮，用十枣汤，峻下逐水。
   这里我还特别让大家注意！十枣汤里的甘遂、大戟、芫花三者，如果是粉末装入胶囊，量控制在5分之内，而且应该注意，一日最好只服用一次，观察第二天的二便情况，这个量和用法。
（十枣汤方 芫花　甘遂　大戟）

 @ 如果说象甘遂半夏汤用汤剂，这个量也应该控制在15克，10 - 15克内，不能象它这个用到甘遂三枚大个儿，咱们没有经验的话，不要轻易的选用大量。（甘遂半夏汤方 甘遂 半夏 芍药 甘草）
   我已经介绍了，有实验证研究明，它的有效成分难溶于水，所以，散剂用十个大枣煮汤来送服，以保护胃气。

& 溢饮，治法上，“当发其汗”，
 @ 饮盛于表兼有郁热的话，用大青龙汤，发汗兼清郁热；
（大青龙汤方 麻黄 桂枝 甘草 杏仁 生姜 大枣 石膏如鸡子大）

 @ 表寒里饮俱盛的，用小青龙汤，发汗兼温化里饮。
（小青龙汤方 麻黄 芍药　细辛　干姜　甘草 桂枝 五味子半升 半夏 ）
   因为饮邪在其表“其在表者，汗而发之”。

& 支饮，这里比较复杂，首先来说主方，一定是小青龙汤，因为饮停在胸肺，如果是表里皆寒的情况，它可以解外寒而除里饮。
 @ 小青龙汤既可以治疗溢饮又可以治疗支饮，原因是证候、病机相同，治法相同。

& 支饮不得息，用葶苈大枣泻肺汤，泻肺逐饮。
   这个也是和肺痈的不得卧尽管病因不同，但是，病位、症状、病机相同，因此治法相同。
   这个一定是内外合邪，表证已解后，邪实气闭、形证俱实，的情况，这时才能用葶苈大枣泻肺汤。
（葶苈大枣泻肺汤方 葶苈 大枣）

& 支饮腹满，可用厚朴大黄汤。（浓朴大黄汤方 浓朴 大黄 枳实）
   它需要和厚朴三物汤、小承气汤三个方在每味药量上和组成的配伍意义上来分析方义的不同，主治证不同。
   在这里，厚朴大黄汤的功效，一定是疏导肠胃，荡涤实邪。
   作为支饮，胸腹满，包括大便干结俱在，才能用它。

& 支饮的重证，

 @ “虚者”用木防己汤，对于饮邪尚未结实的，就可以取其补虚清热，通阳利水的作用。（木防己汤方 木防己 石膏 桂枝 人参）

 @ “实者”如果用了木防己汤，对于已经结实者没有发生疗效，就证明病重药轻，要进行调整，因为已经用过了木防己汤，郁热已经去掉，所以，把石膏去掉。
   那么正虚的问题仍然存在，所以，人参和桂枝还放在里面，加茯苓和芒硝。
   特别是用芒硝，在己椒苈黄汤里面也说加芒硝，就是“以坚投坚，不破者，以软投坚即破也”，芒硝有咸寒软坚的力量，它可用微煎，后下，也可以冲服，来用芒硝，这个力量很大。行水散结，消坚。

 @ 作为支饮的实证，也可以用十枣汤，它有峻下逐水的作用。只能是实证，也不在病程多长，在于证是不是实证，这是用十枣汤的根据。

& 支饮的病案举例，看大家听明白没有，现在用文字给大家概括。

1.饮邪通过服小青龙汤以后，饮邪暂解，表证已去，但是冲气上逆。
 @ 用苓桂甘味汤（又称，桂苓五味甘草汤），桂枝的平冲降逆作用，用五味子而不用大枣是为了收敛，不让它有阳气上浮，所以，敛气平冲，兼以化饮。（桂苓五味甘草汤方  茯苓 桂枝 甘草 五味子）

2.服用苓桂甘味汤以后，冲气解了，但是支饮复出，表现咳、喘为明显的情况下。
 @ 用苓甘五味姜辛汤（茯苓 甘草 干姜 细辛 五味子。比桂苓五味甘草汤少了桂枝，加了加了细辛、干姜）。
   这里面没有半夏，有五味子、细辛、干姜，温肺蠲饮，泄满止咳。所以这个方，我认为治疗一般的咳喘病，老慢支，使一个最平稳的方子。

3.服用苓甘五味姜辛汤之后，对于咳喘证缓解了，但是还又出现了支饮冒呕（冒眩和呕吐），
 @ 用苓甘五味姜辛加半夏汤。（苓甘五味姜辛汤又加了半夏）
   这个方子就是温肺逐饮，降逆止呕的作用。

4.用苓甘五味姜辛加半夏汤以后，支饮呕吐止了，又出现了“外形如肿”加重，重甚，需要来调理肺气。所以，
 @ 又在苓甘五味姜辛加半夏汤的基础上再加杏仁。蠲饮宣肺。

5.之后又出现，支饮兼有面赤如醉的样子，人为这是胃热上熏的结果，
 @ 在苓甘五味姜辛半夏杏仁汤的基础上再加大黄，直折里热，清其胃热。

   这个方子讲的够有意思的了，等于结合第七篇，大家对小青龙汤，作一个进一步的复习和总结。
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