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腹泻是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，甚至如水样而言。每日排粪量超过200g，或含未消化食物或脓血。慢性腹泻指病程在2个月以上的腹泻或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。 慢性腹泻多由于以下几种情况引起：（1）肠腔内渗透压增加超过血浆渗透压所引起的高渗性腹泻；（2）吸收功能障碍引起的吸收障碍性腹泻；（3）肠分泌增多引起的分泌性腹泻；（4）肠功能失调，蠕动亢进引起的运动性腹泻。 慢性腹泻是临床上常见症状，表现为大便次数增多便稀，甚至带黏冻、脓血，持续2个月以上。小肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，多位于脐周，并于餐后或便前加剧，无里急后重，大便量多，色浅，次数可多可少；结肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，位于腹部两侧或下腹，常于便后缓解或减轻，排便次数多且急，粪便量少，常含有血及黏液；直肠病变引起者常伴有里急后重。 慢性腹泻，属中医“泄泻”范畴，多由于长期饮食失调或劳倦内伤，导致脾胃虚寒或肾阳不足所致。古有“久泻无不伤肾”、“浅者在脾，深者在肾”。《素问·脏气法时论》曰“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泻，食不化。”《景岳全书·泄泻篇》“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主。今肾中阳气不足，则命门火衰阴气极盛之时，则令人洞泄不止。”中老年多有肾阳不足，命门火衰，不能温煦中焦，寒从内生，使脾胃不能受纳水谷和运化精微，以致水反成湿、谷反成滞，湿滞内停，清浊不分，水谷混杂，并走大肠而成泄泻，发为大便次数增多，粪质溏薄或食谷不化。 治疗以温中散寒、补肾助阳为主。根据全国高等中医院校教材《中医内科学》和临床观察、治疗情况，慢性腹泻临床上可分为脾胃虚寒型和肾阳虚寒型，方选附桂理中汤治疗方中重用附子、肉桂，常可收到较满意的效果。 【临床应用】 陈斌等用附桂理中汤治疗慢性腹泻38例，收到较满意效果。 38例均为门诊慢性腹泻患者，大便标本培养无致病菌生长。其中男29例，女9例；年龄28~72岁，平均50岁按中医辨证分为脾胃虚寒型15例，病程6个月~12年；肾阳虚寒型23例，病程7个月~20年。治疗方法：脾胃虚寒型，以附桂理中汤（附子10g，肉桂10g，人参15g，白术15g，姜10g，炙甘草10g）治疗；肾阳虚寒型，附桂理中汤中重用附子、肉桂。每日1剂，煎成200ml。分2次口服，6周为1个疗程。治疗过程中停用其他治疗慢性腹泻药物，并密切观察临床症状和不良反应。疗效评定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》。痊愈：腹痛、腹泻消失，大便成形，每日1~2次，随访6个月未复发；有效：腹痛减轻，腹泻次数减少，大便基本成形，但每日仍在2次以上；无效：治疗前后腹痛、腹泻无变化。结果脾胃虚寒型15例中痊愈11例，有效3例，无效1例，总有效率93.3%。肾阳虚寒型23例中痊愈17例，有效4例，无效2例，总有效率91.3%。痊愈的患者多在治疗后1周腹痛开始减轻，3周后大便次数减少。1例肾阳虚寒型患者在初服药后出现轻度胃脘部灼热，继续服药1周后症状消失，未见其他不良反应。 周仁义3运用附桂理中汤治疗中老年慢性腹泻患者108例，疗效显着。选择2001年至2002年收治的中老年慢性腹泻患者108例，病史符合以下条件：①每天大便2次以上，大便糊状或稀溏；②腹泻较久（6个月以上病史，近期腹泻连续2个月以上）；③舌苔淡白，脉细弱。结合其他症状，按中医辨证分为脾胃虚寒型42例，其中男29例，女13例；年龄41岁~74岁，平均56.2岁；病程6个月~18年。肾阳虚型66例，其中男45例，女21例；年龄42~79岁，平均61.3岁；病程6个月~21年。治疗方法：治以温补脾肾法，选用附桂理中汤加减治疗。脾胃虚寒型：以附桂理中汤为主；肾阳虚型：于附桂理中汤重用附子、肉桂。药用制附子10g，肉桂15g，党参30g，白术15g，干姜12g，甘草10g。若偏湿盛加藿香、佩兰；偏气滞加陈皮、木香；滑泄不止加诃子、赤石脂；气虚下陷加黄芪、升麻。每日1剂，煎成200ml左右，分2次口服，4周为1疗程，治疗过程中停用其他治疗腹泻的药物，并密切观察临床症状和不良反应。全部病例均完成1疗程以上，脾胃虚寒型有效率881%，肾阳虚寒型有效率89.4%，总有效率88.9%。痊愈的患者多在治疗后1周腹痛开始减轻，3周后大便次数减少，1例肾阳虚型患者在初次服药后出现轻度胃脘部灼热，继续服药1周后症状消失，未见其他不良反应。 温桂荣等根据本方温中散寒，健脾益气的组方特点，以理中汤为基础方，临证加减，治疗慢性腹泻多例，效果满意。 史广胜等36在临证治疗脾胃病中，运用脏腑理论，对四诊所收集的临床症状和体征，进行分析、归纳，以辨明疾病的主要症结所在，应用附桂理中汤治疗脾肾阳虚的泄泻，而收到较好的效果。 许萍等运用温中祛寒、益气健脾温肾的附子理中汤治疗多例脾肾阳虚泄泻的病人，收到了较好的效果。 常晓波（3今用附子理中丸治疗寒湿泄泻，脾虚泄泻效果甚佳。 梁启东3用加减附桂理中汤治疗慢性泄泻21例。药用附桂理中汤加补骨脂、吴茱各6g，茯苓9g。结果：脾胃虚弱型14例，痊愈8例，有效5例，无效1例；脾肾虚弱型14例，痊愈8例，有效5例，无效1例；脾肾两虚型7例，痊愈4型，有效2例，无效1例。 沈士荫用本方加黄连、茯苓而成连理汤治疗慢性菌痢18例，病程在3个月~5年以上。治疗结果，临床治愈16例，好转2例治愈的病例中，疗程最短8d，最长38d，平均12d武秀成用连理汤治疗12例（经抗菌疗法治疗无效者7例，中药治疗无效者5例），结果治愈例，显效例，无效1例，疗程为6~35剂，多数为10~18剂40。 周霭祥报道治疗慢性泄泻14例，其中起于急性菌痢之后者5例，阿米巴痢疾之后者2例。治以连理汤为主基本治愈后以参苓白术或理中丸巩固疗效。结果临床治愈11例，显效2例，无效1例用于过敏性结肠炎疗效也佳袁新霞用附子理中汤治疗溃疡性结肠炎78例。药用乌附片（先煎）、干姜、人参、炙甘草、焦白术各12g，柴胡8g，炙升麻6g，诃子20g。发热、腹痛、苔黄腻，脉滑数去干姜、附片，加白头翁、黄柏；纳差腹胀加焦三仙；五更泄合四神丸每日1剂水煎服。结果：痊愈34例，显效35例，好转7例，无效2例，总有效率97.4%3李忠用理中丸制成散剂敷脐（脐疗）治疗多种疾病，取得较好疗效。治疗方法：药用党参10g，白术7g，干姜5g，炙甘草3g，混合烘干碾面备用。其他加味药也分别烘干碾面备用。用前将肚脐用湿毛巾擦净，每次填入药粉20g，覆盖一软纸片，再加棉花；外用白胶布固封，3~7d换药1次。用此法治一慢性腹泻多年者，连用3个月基本治愈，继续用药1个月，以巩固疗效。 【病案举例】 例1，患者，女，53岁。反复腹痛、腹泻15年，发作时每日腹泻3~4次，排泄物水谷不化，下腹部隐痛，形寒肢冷，腰酸软，面色苍白，舌淡苔白，脉沉缓。大便培养无致病菌生长。证属肾阳虚寒型，治以温肾补中，散寒止泻，选方附桂理中汤，重用附子、肉桂。方药：制附子20g，肉桂20g，人参15，白术15g，干姜10g，炙甘草10g。连续服药1个月，腹痛、腹泻等症状先后消失，大便每日1~2次，成形，精神、饮食均有好转，随访半年未见复发34。 例2，王某，男，60岁。腹痛、腹泻1年，每日腹泻三四次，排泄物水谷不化，腹部隐痛，形寒肢冷，腰酸膝软，面色苍白，舌淡苔白，脉沉细弱。粪标本培养：无致病菌生长。证属肾阳虚型，治以温补脾肾，散寒止泻，方选附桂理中汤，重用附子、桂肉，药用：制附子15g，肉桂15g，党参30g，白术15g，干姜10g，甘草10g连续服药6周，腹痛、腹泻等诸症先后消失，大便每日1~2次，成形，精神饮食转佳，随访6个月未复发3例3，何某，男，40岁，2000年11月20日初诊患者主诉泄泻反复发作已半年，加重6d。半年以来每因饮食生冷诱发泄泻，经服某西药可暂时缓解，但泄泻始终未能治愈。经纤维结肠镜检查排除器质性病变，大便细菌培养2次均阴性。确诊为“慢性泄泻”。6d前因饮食生冷致病情加重，经某医治后未能缓解，前来治疗。刻诊：大便稀成堆，色浅，发泡多，夹有不消化食物，日3~4次，脘腹胀闷不舒，肠鸣辘辘，食欲不振，形寒肢冷，疲倦乏力，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细。为脾肾阳虚，运化失常，水谷不化，清浊不分所致。 治宜温肾健脾，固涩止泻。用理中汤合四神丸化裁为治：党参15g，白术12g，干姜9g，炙甘草5g，补骨脂12g吴茱萸9g，肉豆蔻9g，五味子9g，巴戟15g，菟丝子30g，扁豆30g，陈皮9g，厚朴9g以上方药加减出入6剂，大便成形，纳增。仍用上方加减续进6剂，诸12】 症消失而愈。 按：《景岳全书·泄泻》篇指出：“泄泻之本，无不由于脾胃”。 胃和脾，一纳一运，互相配合，不断完成水谷的消化吸收，输送营养，供机体各组织需要以及促进水液代谢若脾胃功能障碍，湿浊内生，混杂而下，则生泄泻。泄泻日久，缠绵难愈，不仅脾阳衰微，还会导致肾虚，而肾火虚衰，又转而使脾失健运，两者互为因果。本例患者由于饮食生冷，脾肾阳虚，运化失常所致。方中理中汤温中散寒，补气健脾；四神丸温补脾肾，止泻；陈皮、厚朴理气除胀满；加上巴戟、菟丝子温补肾阳作用加强，其意取叶天士“温润升阳，通补其经”之法。诸药合用，切中病机，故收良效。 例4，患者，女，31岁，2003-09-04入诊患者主因突然腹部冷痛，大便暴然而下，质清稀，甚如水样脘闷食少，苔白腻，脉濡缓，门诊化验大便脓细胞（-），西医诊断：急性结肠炎中医诊断：寒湿型泄泻。治疗：温中散寒，涩肠止泻。方药：附子理中丸合藿香正气散。 按：本证是由脾阳虚衰，阴寒内盛所致长期饮食不节，饥饱失调；或劳倦内伤，或久病体虚，或素体脾胃虚弱，不能受纳水谷，运化精微，聚水成湿，积谷滞于脾胃。本证发病急，湿邪为泄泻的主要病理因素，脾虚湿盛是发病关键，故治疗应以运脾化湿为原则，方用附子理中丸合藿香正气散以温中散寒，芳香化湿。 例5，男，34岁，2003年10月17日入诊患者主因腹痛、腹泻半月多，服用诺氟沙星、黄连素等消炎药无效而就诊。患者大便清晰，饮食不佳，脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦，舌淡苔白有齿痕，脉濡弱。诊断：脾虚泄泻。治疗：附子理中丸2盒，1丸/次，2~3次/天，合参苓白术散2盒，1袋/次，2次天1周后回访患者，其喜形于色，告病痊愈按：本例属脾虚泄泻。脾主运化升清，脾气虚弱，清气不升，化生内湿，清气再下，则生泄泻。故久泻当以健脾益气、温中散寒为主，用附子理中丸温中散寒，用参苓白术散健脾益气。从以上三则案例来看，寒湿之外邪乃附子理中证的主要致病因素，脾虚湿盛、肾阳不足是其发病关键，故治疗以温化寒湿，温肾健脾为主，方药以附子理中丸为主。实验证明：附子理中丸具有耐寒、抑制胃肠蠕动的作用。 例6，患者，男，58岁，1999年初诊，患者平素体弱，2年来，胃脘胀闷不舒，倒饱嘈杂，时有疼痛之感，大便泄，日行3~4次，色黄质稀，曾在某医院治疗，服用多种中西药物，未见明显效果。诊见：纳谷不馨，食腹胀，嘈杂泛酸，脘腹痞满，隐隐作痛，大便溏泄，腰酸乏力。时有脐下至心窝灼热搏动感舌苔薄白，舌质嫩红，脉微细。属肾阳虚衰，脾土不足，予补肾益脾论治，拟桂附理中汤加味。处方：肉桂、附子、姜各6g，人参、山药、白术、扁豆、莲子、薏米仁各15g，黄连、云苓各10g，吴萸6g.5剂，每日1剂，水煎服。二诊：药后脘腹痞满、嘈杂泛酸锐减，便泄日2~3次，精神稍振。以原方去肉桂、吴萸、干姜，继服5剂。三诊：脘腹舒畅，便泄大减，嘱服参苓白术散，共服10包而痊愈。随访半年未见复发按：人体五脏六腑是相互密切联系的统一体，任何一个脏器的活动都是整个人体活动的组成部分，它们之间存在着相互滋生和相互制约的关系。脾胃为后天之本，承担着人体饮食的消化、吸收与输布，为气血生化之源。脾的病变主要反映在运化功能失常和统血功能的障碍；胃的病变则表现为食不消化，胃失和降诸方面。在病变过程中，脏腑之间可以互相影响，自然气候也是不可忽视的因素，临床既可见到一个脏腑的病变，又可见到多个脏腑合并的并列变化。而且又受六淫、疫疠、七情及过逸、过劳、外伤、痰饮瘀血的影响。饮食物消化，除赖脾胃正常运化，尚需肾阳的温煦。史氏所治患者病程长，肾阳式微，不能温煦脾土，症见脘腹痞胀、不舒、疼痛、大便溏泄。治疗上采用肉桂、附子、干姜温补肾阳，助脾胃功能恢复，参术苓草四君子补气健脾、淡渗利湿，振奋脾阳。加吴萸、黄连治疗嘈杂吞酸。 为巩固疗效，在治愈基础上，可以参苓白术散善后收功。 例7，孙某，男，45岁。因腹泻反复发作半年余，该病人于2004年3月16日来我院中医门诊就诊。该患者既往有右肾结石病史1年，曾服用排石药治疗未效。半年前该患者无明显原因出现腹泻，常因饮食不适而加重，日二三行，曾服用黄连素、乳酸菌素片、十六角蒙脱石（思密达）等药，病情时轻时重诊见腹部隐痛，喜温恶寒，神疲乏力，腰酸膝软，四肢不温，食欲不振。舌质浅红，苔白腻，脉象沉弱。四诊合参，证属脾肾阳虚所致之泄泻。治以附子理中汤加味。药用：附子10g，党参25g，白术15g，干姜10g，山药15g，白芍25g，延胡索15g，甘草10g。水煎，100ml早晚分服。服药6剂，腹痛缓解，大便有所成形，同时小便排出一块约米粒大的结石；又进6剂，大便基本成形，小便时又排出两块米粒大结石及少量泥砂样结石。宗上方加减治疗月余，诸症消失，未再有结石排出，复查双肾、输尿管及膀胱彩超，未见异常。 按：附子理中汤临床应用甚是广泛，众医家常以之为主治疗内科杂证中属中焦有寒或脾肾阳虚者，每取良效。但以之治疗泌尿系结石，鲜矣。本病例原本是要治疗脾肾阳虚之泄泻，但在治疗的同时，却收到了排石的效果，实属意外之得。中医治病贵在辨证，此乃中医之精华所在。古人的“同病异治”、“异病同治”本乎于此。只要我们在临床中坚持审证求因，注重辨证论治一定会收到事半功倍的效果，本文便是一个实例。 体会：慢性腹泻为临床常见病证，相当一部分属非感染性疾病，大便培养往往无致病菌生长。多由于长期饮食失调，或劳倦内伤，导致脾胃虚寒，古有“久泻无不伤肾”之说加之中老年多有肾阳疲惫，命门火衰，不能温煦中州，寒从中生，使脾胃不能受纳水谷和运化精微，以致水反成湿，谷反成滞，湿滞内停，清浊不分，水谷混杂，并走大肠而成泄泻，出现大便次数增多大便溏薄或完谷不化。 治疗采用温补脾肾之法，方选附桂理中汤加减理中汤乃治疗脾胃虚寒之方剂，方中干姜温中散寒；党参、白术、炙甘草健脾益气，共显温中健脾之效；附子、肉桂能温补肾阳，助肾气化，以达温中散寒、补肾助阳、滋补命门之功效。如此中州得以温煦，肾阳得补，脾胃健运，升降得复，腹泻得止。不同于止泻、止痛药物。重在调理脏腑功能，充分体现治病求本的原则。 |
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