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四川名医史伟医案泄泻、水肿救逆案

2016-08-27  汝州中医...

临证医案

 

泄泻、水肿救逆案

 

周某,男,50岁,荥经严道镇居民,摆地摊卖蔬种籽为业。1978410日初诊,因微感风寒,兼伤饮食,暴发泄泻,日二十余次,余执暴泻多实口喝为热之说,认为肠胃有热,脾虚湿滞。不暇思索,当即处方:葛根黄芩黄连汤合异功散加三仙,一日1剂。

412日二诊,泄泻未减,更增腹潢,胸闷,呃逆,不能进食,口渴喜饮,两足肿胀,上窜至膝。余又认为此是脾虚湿滞导致腹泻足肿。更方:胃苓汤(平胃散合五苓散),二剂煎服。

414日三诊,病势转剧,见其在面色暗淡,体倦神疲;四肢逆冷重着,手不能上举,脚不能行走;胸膈胀满,腹部隐痛;口淡无味,不能食,时作呃逆;渴喜热饮,肠鸣漉漉,泄泻无度;完谷不化,小便短少;舌黄淡嫩,苔白薄,微腻,脉沉细无力。最可骇异者,两足肿胀,上至腹股沟,阴囊晶亮。

脉症合参,细审病机,为脾胃阳虚,寒湿内生,内外合邪,阻滞中焦,运化失职,升降无权,导致腹泻足肿。脾不运化,故胸膈胀胀满,完谷不化,水泛作肿;脾之清阳不升,故泄泻不止;胃之浊阴不降,故胸满呃逆;脾阳之气不充于四肢,故四肢逆冷;津液不能上承,故口渴引饮;膀胱不能气化,故小便短少;腹隐痛,舌淡苔薄,皆是脾胃虚寒之确征。

考初诊处方,证本虚寒,反投葛根芩连汤苦寒之剂以泻火,以寒治寒,益伤脾胃之阳;虽原兼有食滞,然大泻之后,食滞已消,又加以三仙消导,消而又消,益败其胃气(脾胃运化功能);纵合异功散以补气健脾,却无温中祛寒之力。如此杂药乱投,病势安得不转剧。

继后改投胃苓汤,用平胃散以运脾除湿,合五苓散以通阳化水,系利小便,实大便之治法,用之以治脾阳不振,湿滞中焦之腹泻足肿,似乎方药对症,何以服之无效?实难理解。然从病机分析,亦容易找出其原因。盖平胃散证是外湿滞于中焦,影响脾阳不振,即所谓湿困脾阳,自当用平胃散以运脾除湿,奋振既困之脾阳;而周某之病。系脾胃阳虚,寒湿内生,寒重于湿,当用理中汤以温中祛寒,用外湿困脾之方治脾胃虚寒之病,因此服之无效。

内经有言:湿胜则濡泻诸湿肿满,皆属于脾诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。脉症合参,周某之病,确系脾胃阳虚,寒湿内生,阻滞中焦所致,论其治法,当用理中汤以温中散寒,健脾调胃;合五苓散通阳化水,消腰以下肿胀。

处方:理苓汤(理中汤合五苓散)

党参15g,白术9g,炮姜9g,炙甘草6g,茯苓12g,泽泻9g,猪苓 12g,桂枝9g2剂,煎服。一日1剂。

416日四诊:前方服一日后,脾阳渐振,胃气稍舒,泄泻减轻,能进少量饮食。昨晚食酥肉汤一小碗,今晨又大泻,口淡无味,不思食,烦渴引饮,其它症候无变化。细审病机,不仅脾胃阳虚,肾阳亦微,火不暖土,故饮食不能运化,下利完谷。内经云:诸热之而寒者,取诸阳。王冰注云:热之不热,责其无火,益火之源。以消阴翳。用前方加附片15g,以补肾阳,益心阳,温脾阳;更加党参15g,以大补脾胃之元气。一日1剂,煎之频服。

418日五诊;病势仍无好转,虽能进少量饮食,但泄泻未止,完谷不化,精神益疲惫不支,出泠汗,四肢逆冷,烦渴引饮,小便短少。肿势益剧,上至小腹。细究其证,确系脾紧阳虚至极,何以投理苓汤尚见小效,加附子以:益火消阴,犹如石沉大海,全无效应?乃百思不解,束手无策。

家父史冰生老先生临床40余年,验多识广,余乃求其会诊。

家父诊毕,曰:治病要在谨守病机,各司其属。周某之病诊为脾肾阳虚已极,阴寒内盛,并无错误;采用附子理中汤以益火消阴,亦无可厚非。然而病情错综复杂,尔处方用药欠灵活,只顾及主要方面,而忽视了另一个重要的一面,所以治之疗效不显。并引用张景岳之说进行分析,张云:肾中之火,谓之元阳,五脏六腑之火非此不能发;肾中之水,谓之元阴,五脏六腑之阴非此不能滋。该患者肾阳式微,脏腑虚寒,肺之通调水道,脾之运化精微和水湿,小肠之分清泌浊,大肠之传导,膀胱之气化,皆无生气;下利清谷,洞泄无度,四肢逆冷,脉微欲绝,亡阳之变在于俄倾,若不重用附子理中汤更加肉桂,何能回阳救逆阴阳互根,阳气式微阴气亦随之而弱,泄泻已久,阴液耗伤;患者烦燥而渴喜热饮,小便短少,显系阴液将竭,而有阴绝阳脱之变,救阴犹恐不及,岂可再用五苓散以渗利?宜急须辅以生脉散,益气生津,以滋水之上源;患者经年屡月坐于湿地,寒湿毒邪,乘虚由涌泉穴上侵,足肿至小腹,当有脚气冲心之变,又应急须佐以鸡鸣散加减,温宣降浊,导邪毒下泄。此二者都有转化为主要矛盾之契机,辨治不可忽视。于是命余采用桂附理中汤合生脉散、鸡鸣散加减。

药用:党参30g,白术9g,炙甘草9g,天冬麦(各)9g,北五味6g,炮姜9g,肉桂3g,附片30g,吴萸9g,木瓜15g,槟榔15g,川牛膝15g,大枣 15枚,生姜三片。水煎,频服,一日1剂。服药2剂后,病势减轻。再服1剂后,泄泻止,手足温,饮食渐增,足肿渐消,能起行走。再服2剂,精神已振,饮食如常,足肿基本消尽。后用参苓白术散加黄芪、当归、麦冬、巴戟、大枣、小麦、生姜,健脾养胃,调理营卫,并注意饮食调养,连服四剂,恢复健康。

如此险证,几剂中药转危为安,足见辨证论治之理、法、方、药,必须灵活掌握,丝丝入扣,方能取效。

此案的教训表明:初诊时粗枝大意,执偏之说,不抓病本而投方,服之无效;二诊虽抓住病之虚与湿,但未深入分析病机,对方义不甚了了,因而用之亦无效。不误再误,以致病情趋于恶化。三四诊投方罕效,亦因顾此失彼,未能通权达变。古人有谓苟执一定之方,以应无穷之变,乃医之大过,实是有得之言。

(本文刊于《江苏中医杂志》,1982(2):48 -49)

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