四川名医史伟医案泄泻、水肿救逆案

汝州中医王国营 2016-08-27

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临证医案

泄泻、水肿救逆案

周某，男，50岁，荥经严道镇居民，摆地摊卖蔬种籽为业。1978年4月10日初诊，因微感风寒，兼伤饮食，暴发泄泻，日二十余次，余执“暴泻多实”、“口喝为热”之说，认为肠胃有热，脾虚湿滞。不暇思索，当即处方：葛根黄芩黄连汤合异功散加三仙，一日1剂。

4月12日二诊，泄泻未减，更增腹潢，胸闷，呃逆，不能进食，口渴喜饮，两足肿胀，上窜至膝。余又认为此是脾虚湿滞导致腹泻足肿。更方：胃苓汤（平胃散合五苓散），二剂煎服。

4月14日三诊，病势转剧，见其在面色暗淡，体倦神疲；四肢逆冷重着，手不能上举，脚不能行走；胸膈胀满，腹部隐痛；口淡无味，不能食，时作呃逆；渴喜热饮，肠鸣漉漉，泄泻无度；完谷不化，小便短少；舌黄淡嫩，苔白薄，微腻，脉沉细无力。最可骇异者，两足肿胀，上至腹股沟，阴囊晶亮。

脉症合参，细审病机，为脾胃阳虚，寒湿内生，内外合邪，阻滞中焦，运化失职，升降无权，导致腹泻足肿。脾不运化，故胸膈胀胀满，完谷不化，水泛作肿；脾之清阳不升，故泄泻不止；胃之浊阴不降，故胸满呃逆；脾阳之气不充于四肢，故四肢逆冷；津液不能上承，故口渴引饮；膀胱不能气化，故小便短少；腹隐痛，舌淡苔薄，皆是脾胃虚寒之确征。

考初诊处方，证本虚寒，反投葛根芩连汤苦寒之剂以泻火，以寒治寒，益伤脾胃之阳；虽原兼有食滞，然大泻之后，食滞已消，又加以三仙消导，消而又消，益败其胃气（脾胃运化功能）；纵合异功散以补气健脾，却无温中祛寒之力。如此杂药乱投，病势安得不转剧。

继后改投胃苓汤，用平胃散以运脾除湿，合五苓散以通阳化水，系“利小便，实大便”之治法，用之以治脾阳不振，湿滞中焦之腹泻足肿，似乎方药对症，何以服之无效？实难理解。然从病机分析，亦容易找出其原因。盖平胃散证是外湿滞于中焦，影响脾阳不振，即所谓“湿困脾阳”，自当用平胃散以运脾除湿，奋振既困之脾阳；而周某之病。系脾胃阳虚，寒湿内生，寒重于湿，当用理中汤以温中祛寒，用外湿困脾之方治脾胃虚寒之病，因此服之无效。

内经有言：“湿胜则濡泻”，“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”脉症合参，周某之病，确系脾胃阳虚，寒湿内生，阻滞中焦所致，论其治法，当用理中汤以温中散寒，健脾调胃；合五苓散通阳化水，消腰以下肿胀。

处方：理苓汤（理中汤合五苓散）

党参15g，白术9g，炮姜9g，炙甘草6g，茯苓12g，泽泻9g，猪苓 12g，桂枝9g。2剂，煎服。一日1剂。

4月16日四诊：前方服一日后，脾阳渐振，胃气稍舒，泄泻减轻，能进少量饮食。昨晚食酥肉汤一小碗，今晨又大泻，口淡无味，不思食，烦渴引饮，其它症候无变化。细审病机，不仅脾胃阳虚，肾阳亦微，火不暖土，故饮食不能运化，下利完谷。内经云：“诸热之而寒者，取诸阳。”王冰注云：“热之不热，责其无火，益火之源。以消阴翳。”用前方加附片15g，以补肾阳，益心阳，温脾阳；更加党参15g，以大补脾胃之元气。一日1剂，煎之频服。

4月18日五诊；病势仍无好转，虽能进少量饮食，但泄泻未止，完谷不化，精神益疲惫不支，出泠汗，四肢逆冷，烦渴引饮，小便短少。肿势益剧，上至小腹。细究其证，确系脾紧阳虚至极，何以投理苓汤尚见小效，加附子以：“益火消阴”，犹如石沉大海，全无效应？乃百思不解，束手无策。

家父史冰生老先生临床40余年，验多识广，余乃求其会诊。

家父诊毕，曰：“治病要在谨守病机，各司其属。周某之病诊为脾肾阳虚已极，阴寒内盛，并无错误；采用附子理中汤以“益火消阴”，亦无可厚非。然而病情错综复杂，尔处方用药欠灵活，只顾及主要方面，而忽视了另一个重要的一面，所以治之疗效不显。”并引用张景岳之说进行分析，张云：“肾中之火，谓之元阳，五脏六腑之火非此不能发；肾中之水，谓之元阴，五脏六腑之阴非此不能滋。”该患者肾阳式微，脏腑虚寒，肺之通调水道，脾之运化精微和水湿，小肠之分清泌浊，大肠之传导，膀胱之气化，皆无生气；下利清谷，洞泄无度，四肢逆冷，脉微欲绝，亡阳之变在于俄倾，若不重用附子理中汤更加肉桂，何能回阳救逆阴阳互根，阳气式微阴气亦随之而弱，泄泻已久，阴液耗伤；患者烦燥而渴喜热饮，小便短少，显系阴液将竭，而有阴绝阳脱之变，救阴犹恐不及，岂可再用五苓散以渗利？宜急须辅以生脉散，益气生津，以滋水之上源；患者经年屡月坐于湿地，寒湿毒邪，乘虚由涌泉穴上侵，足肿至小腹，当有“脚气冲心”之变，又应急须佐以鸡鸣散加减，温宣降浊，导邪毒下泄。此二者都有转化为主要矛盾之契机，辨治不可忽视。于是命余采用桂附理中汤合生脉散、鸡鸣散加减。

药用：党参30g，白术9g，炙甘草9g，天冬麦（各）9g，北五味6g，炮姜9g，肉桂3g，附片30g，吴萸9g，木瓜15g，槟榔15g，川牛膝15g，大枣 15枚，生姜三片。水煎，频服，一日1剂。服药2剂后，病势减轻。再服1剂后，泄泻止，手足温，饮食渐增，足肿渐消，能起行走。再服2剂，精神已振，饮食如常，足肿基本消尽。后用参苓白术散加黄芪、当归、麦冬、巴戟、大枣、小麦、生姜，健脾养胃，调理营卫，并注意饮食调养，连服四剂，恢复健康。