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说到髌骨脱位，首先就要了解髌骨，髌骨是人体最大的籽骨，倒三角状位于膝关节前方，它的上缘与股四头肌腱相连，下缘通过髌韧带止于胫骨结节上，两侧为股四头肌扩张部，髌骨后方的凸面为光滑的关节面，与股骨下端内外髁之间的滑车凹面关节面形成关节。尽管股四头肌中的股直肌、股中间肌、股外侧肌的作用方向与髌韧带不在一条直线上，髌骨有向外突出的倾向，但因股内侧肌有向内上方牵拉作用力而使髌骨维持在正常位置。 髌骨脱位是指髌骨在活动过程中滑出其正常的股骨滑车凹，往往发生在跑步(特别是弯道、转体时)、半蹲侧方移位(打篮球防守移步)、下蹲后站起突然转身或膝关节侧方受到直接撞击等。患者会感觉到膝关节突然剧痛，可有脱臼感觉或无力。在膝关节伸直后髌骨脱位经常自行复位，复位时常可听见“卡嗒”声，因此，即使进行了CT、MRI等检查，对于经验不够丰富的医生仍然容易误诊或漏诊。 髌骨脱位的病人在10至17岁时最常见，女性居多，经常有自身的解剖异常，所以双侧发病多见，常见的原因有全身多关节松弛症、Q角过大、股骨滑车异常、高位髌骨、膝外翻及/或膝过伸等，这些需要我们在诊查病人中认真的进行检查和观察。 髌骨脱位绝大部分是向外侧脱位，脱位后，髌股关节内侧的稳定结构，包括髌股关节内侧支持带、股内侧肌、内侧髌股韧带均被撕裂，导致膝关节腔内积肿，在髌骨脱位以及自行复位的过程中，髌骨内侧面与股骨髁外侧面撞击，会引起软骨损伤或骨软骨骨折，所以，千万不要把髌骨脱位当作成一个简单的疾病。 髌骨脱位的分类与治疗密切相关，但很多年轻的医生对分类感动很混惑，不容易区分，原因是我们受到以前教科书中脱位的影响，我们以前已经习惯把反复脱位叫做习惯性脱位，也有人称为复发性脱位，而髌骨脱位里面的概念并不是这样，况且，目前文献中关于髌骨脱位的类型也很混乱，如原发性髌骨脱位、复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位、持续性髌骨脱位、髌骨半脱位、伸直位髌骨脱位、伸直位髌骨半脱位、先天性髌骨脱位、髌骨倾斜、髌骨外侧高压症、髌股关节不稳定等等，给大家造成误解。我们暂且把这些扔开，更不要记太多的名词，只需记住复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位和固定性髌骨脱位3个类型的名字，然后抓住每型的特点就很容易区分和记住。 大家都知道，正常情况下屈伸膝关节时髌骨的运动轨迹始终位于股骨滑车内（膝关节中央），脱位者轨迹一定是异常的，异常也是有规律可循的。  如果屈膝时脱位，伸膝时复位这叫做习惯性髌骨脱位。习惯性髌骨脱位多有先天性膝发育缺陷引起的继发病损，发病年龄相对较大，发生概率较低，多数无外伤史，大都具有股四头肌短缩和继发的髌骨外侧结构挛缩，如果手法强行限制髌骨脱位，则膝关节屈曲会受限。 如果伸膝时脱位，屈膝时也脱位就是固定性髌骨脱位。出生时便存在的持续性髌骨外侧脱位，常常为双侧，是出生后即可见到的一种较为罕见的新生儿畸形。髌骨脱位恒定不变，骑跨在股骨外侧髁外侧位置，股四头肌挛缩，主动伸膝无力，伴有膝关节屈肌挛缩，病因不明，部分患者有遗传倾向，偶可并发其它先天性畸形。 临床检查对于髌骨脱位极其的重要，除了要对患者进行认真的全身检查之外，还要对关节进行Beighton评分，评估关节韧带松弛情况。 同时注意下肢力线的检查，是否有膝外翻以及膝关节过伸，这些体征都对髌骨脱位有着重要的影响，而且在这基础上还要进行站立位全长片的检查。
髌骨推移试验很常用，患者平卧位，股四头肌放松，膝关节完全伸直，检查者的拇指置于髌骨内缘，将髌骨轻轻外推，采用4分髌骨法进行测量和记录髌骨外移的程度。正常情况下，髌骨向外侧推动不应超过2/4，外移超过3/4，表明内侧限制结构薄弱或缺失；外移4/4意味着髌骨能够向外侧脱位。
恐惧试验在髌骨推移试验的基础上发展而来，1936 年由 Fairbank 提出，被Ahmad称为髌骨不稳最敏感和特异的检查。检查时患者平卧位，股四头肌放松，膝关节屈曲 30°，检查者将拇指置于髌骨内侧缘，轻轻向外侧推髌骨， 观察患者的反应，如果患者表现出明显的恐惧，或者患者表示害怕髌骨会脱位，则为阳性。
影像学检查中，DR、CT、MRI对于髌骨脱位来说都必不可少，不能相互代替。 DR检查包括下肢全长正位片、侧位片、膝关节正侧位、髌骨切线位等，有助于评估膝关节力线及滑车的形态，髌骨高度、髌骨倾斜，关节病等信息。
CT检查相对于DR检查，其主要优势在于其不仅不受体位影响，还可以动态观察膝关节伸屈活动中的髌股相对位置，能够提供髌骨不稳的准确信息，克服轴位X线片的不足，而且为了克服单层CT扫描中选点造成的测量误差，还可以使用图像叠加技术用于测量髌股关节排列关系，提高诊断率。
MRI检查是最常用的评估髌股关节软组织和滑车软骨的检查，在发现MPFL损伤时具有较高的敏感性和准确性，其特征性表现包括X线不能发现的软骨损伤及髌骨内侧面和股骨外侧髁的骨挫伤。MRI也可用于评估髌骨滑车指，测量髌骨高度等。
髌骨脱位的早期治疗可以按照大多数疾病的治疗思路来进行，除非患者具备手术适应症，否则应当首先考虑保守治疗，这一阶段可以通过休息、手法复位、制动、佩戴护膝及支具，粘胶带固定以及股四头肌功能锻炼等手段来进行保守治疗，经过规范的保守治疗之后，如果临床疗效欠佳或者病情严重才会考虑手术治疗。但是，髌骨脱位保守治疗的效果经常欠佳，一般都需要手术治疗。治疗髌骨脱位的手术方法很多，应根据患者的年龄、程度、类型等选择不同的手术方法，手术的核心目的是改善髌骨力线，恢复髌股关节正常的适合关系，重建伸膝装置。 （1）单纯的软组织重排手术 对我而言，对于10岁左右的儿童，骨骼发育不成熟，特别是髌骨固定性脱位，我会选择单纯的软组织重排手术，里面包括有膝关节外侧的松解、股内侧肌的外下移位、髌腱的移位，甚至股四头肌的延长等等，根据情况一般都需要组合使用。
（2）膝关节外侧结构松解手术 对于较大的儿童，可以按照类似成人的方法来处理，只是要尽量避免损伤骺板而已。随着关节镜技术的普及，微创被人津津乐道，关节镜下外侧结构的松解手术又被许多医生使用，其实它的作用有限，适应症很窄。
（3）膝关节内侧紧缩手术 关节镜下外侧结构的松解手术效果不如意，同时进行关节镜监视下的膝关节内侧紧缩手术又可行吗？只要你了解了髌骨脱位的病理机制，我相信你自己很快就会得到答案。
（4）MPFL重建 从0到30°限制髌骨外侧位移最重要的是MPFL（内侧髌股韧带），文献报道认为导致髌股关节不稳的主要原因是内侧髌股韧带损伤，而在限制髌骨向外移位过程中，内侧髌股韧带提供约60％的力量，所以重建MPFL是治疗复发性髌骨脱位的有效方法。即使这样，MPFL重建也不是万能的，寄希望于MPFL重建解决所有的髌骨脱位肯定是不现实的，MPFL重建有着严格的适应症和技术要求，对于骨骺未闭合者，股骨端的骨隧道必须避开骺板，以免影响骨骼的生长。
（5）滑车成形术 以欧洲为代表的学者认为滑车发育不良是复发性髌骨脱位的根本因素，因此通过加深股骨滑车间沟纠正髌骨脱位的滑车成形术成为这个学派的主要治疗方法，但滑车成形术更不是万能的，它无法解决髌骨脱位的其他很多致病因素，在某些病例，滑车成形加上MPFL重建可能是不错的选择。
（6）胫骨结节移位术 胫骨结节转移术最早是Roux在1888年为治疗复发性髌骨脱位而提出的，胫骨结节转移术经过长时间发展，主要出现了Roux术（胫骨结节后内侧移位）、 Elmslie- Trillat术（胫骨结节内侧移位）、Maquet术（胫骨结节抬高内移术）、Fulkerson术（胫骨结节前内侧移位术）等等几种手术。胫骨结节移位的目的都是解决反复的髌骨不稳，TT-TG是指导临床行胫骨结节移位术的指标，通过手术凿下髌韧带止点和胫骨结节，游离胫骨结节骨块，将其向内移位，并重新确定胫骨结节止点，这种术式使股四头肌与髌韧带夹角增大，从而可以增强股四头肌在伸膝中的力量，减少髌股关节间的应力，也减轻因股四头肌过于紧张而引起的屈膝功能障碍等，但骨骺未发育成熟的儿童是不适宜进行次手术的。
（7）胫骨近端或者股骨远端的旋转截骨 如果胫骨过度外旋，需要行胫骨近端旋转截骨，过度的股骨前倾则需要进行股骨远端旋转截骨，在某些时候，截骨与MPFL重建、滑车成形术、外侧支持带松解等可联合进行，这样的手术创伤无疑的巨大的，万不得已时才会选择使用。
总之，我们在工作中时刻都要记住：髌骨脱位与其他关节脱位不一样，不是一个简单的脱位！有了这种警惕性，遇到髌骨脱位，你就会想到很多的问题，而不是简单的复位固定或者草草了事。
米琨 广西国际壮医医院（广西中医药大学附属国际壮医医院）骨关节与运动医学科主任，主任医师，教授。 擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术，创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动。近十年来，全面开展了与国际先进水平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等小关节的各种关节镜手术，并在关节镜下进行系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理，关节镜手术量超过1万例次，已经帮助160余家全国各地医院开展关节镜等各种高新难的骨科手术，并培养了150余名关节镜外科医生。 |
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