专题教程：髌股关节置换治疗髌股关节综合症

黄河

南京市第一医院关节外科副主任医师，博士学位，留学归国人员，曾在德国Diakoni医院及Endo Clinic关节置换中心进修人工关节外科，2011年美国匹兹堡大学医学中心关节外科高级访问学者，美国匹兹堡大学医学中心骨科博士后。擅长骨关节损伤的诊断和手术治疗，包括肩关节镜、膝关节镜以及髋、膝、肩关节置换手术，在髋、膝、肩等关节病的诊治上积累了丰富的经验。

病例详情

病史

• 男性，62岁

• 无基础病史

• 20余年的左膝关节酸软疼痛病史，时好时坏，服用止痛药及休息后多好转

• 上下楼梯最为明显，常有关节弹响

• 2月前加重，保守治疗无效，持续疼痛不缓解

• 左膝活动时关节弹响明显，跛行

• 疼痛局限在髌周

体征

• 左膝无明显肿胀，皮温正常

• 左下肢皮肤触痛觉正常，末梢血运良好

• ROM 屈伸 0°- 90°

• 极度屈曲膝关节疼痛，髌阻试验阳性，髌周挤压痛阳性

• 关节内外侧间隙无压痛

• 左膝活动时有明显压轧音

• 血沉、C-反应蛋白均正常

特殊体检

• 恐惧试验阴性

• 无J sign

• MPFL dificiency test 阴性

• Excessive tightness of thelateral retinaculum test 阴性

• 体表投影划线Q角测量为15°

影像学资料

(X片)

(MRI)

TT-TG12mm:

(MRI)

病例分析

髌骨稳定性分析

1、外侧支持带无紧张

2、内侧支持带未失效

3、Insall比值1.4----髌骨高位

4、沟角（Sulcus angle) 147°------ 股骨髁间沟存 在，滑车发育良好

5、Q角15°------ 髌骨外移力基本正常

6、髌骨外移度------髌骨外侧半脱位

7、TT-TG 12mm------胫骨结节与股骨髁间沟之间的距离正常

手术方案的选择-纠正髌骨轨迹？

1、外侧支持带镜下松解？

2、MPFL重建？

3、胫骨结节前内移位（Fulkerson术式）？

思考：纠正髌骨轨迹不良就能解决问题？？

纠正髌骨轨迹的思路

• 如无滑车发育不良及伸膝装置力线异常，内侧紧缩通常有效

• 单纯MPFL重建并不能纠正伸膝装置力线的异常

• 如TT-TG大于20mm，多需要进行胫骨结节内移

• 如股骨前倾过大，更适合行胫骨结节内移，而非对髋部去旋转

关键问题

髌骨软骨大面积剥脱

• 如何处理

股骨外侧髁软骨损伤

• 如何处理

• 髌股关节表面置换

• 内侧结构紧缩

髌骨关节置换

髌股关节置换的适应症

• 髌股关节骨关节炎、重度软骨剥脱及硬化

• 髌骨骨折的病史造成创伤性关节炎

• 发育不良导致的髌股关节退变

• 曾经接受过相关的外科手术造成疗效不好或失败。例如:关节镜手术，外側支持帶鬆解，表面软骨移植

髌股关节置换的禁忌症

• 多间隙的骨性关节炎

• 严重的髌骨轨迹不良

• 多重的股骨胫骨对线不良

• 过大的Q角： 女性 > 20 度，男性 >15 度

• 髌骨低位

术中

术后

X片

术后12天

总结

1、髌股关节置换是治疗终末期髌股关节病的有效手段

2、准确诊断髌股关节病是保证髌股关节置换的必要条件

3、髌股轨迹不良或力线异常并非髌股关节置换的绝对禁忌症，可考虑同时行纠正髌骨轨迹的手术

4、无股骨滑车发育不良、Q角不大于20°、TT-TG不大于20mm，在行髌股关节置换时，可将髌骨假体稍稍内移，如仍有残留少许髌骨轨迹不佳，可同时进行内侧结构紧缩

5、 重视对髌骨不稳的诊断和治疗