 髌骨是人体最大的籽骨，附着在膝关节前方，要掌握「髌骨脱位」治疗技术，必需先将解剖、病因、分型了解透彻，那么，好好的膝盖，怎么就掉了呢？ 概述 髌骨在股骨滑车沟内，被股四头肌肌腱包裹，是伸膝装置的重要组成部分，其生理功能主要是传递并加强股四头肌的力量，维持膝关节的稳定，保护股骨关节面。  髌骨脱位是指髌骨完全脱出股骨髁间沟，髌骨体一般滑移到股骨外髁的外侧。髌骨移动可分为上、下、内、外方向，由于膝关节生物力学的特点；临床上以外侧移位最常见。 解剖 髌骨表面是平坦的卵圆形，关节面一侧的四分之三部分覆盖有关节软骨，在下极没有关节软骨覆盖。因此，髌骨下极骨折，可以认为是关节外骨折。  髌骨软骨的厚度最大可以达到 1 cm 以上。关节面被中央嵴分成内外两个部分，在最内侧还有一个垂直的小关节面，称为 odd facet。内外侧关节面又分成了上中下三个部分，其中外侧关节面最大。 1、四种形态： 髌骨的形态的变化也比较大，将髌骨分为 4 型： I 型内外侧面是相等的，均为凹面。  Ⅱ 型是内侧面小于外侧面，内侧关节面略凹或平坦（最常见）。  Ⅲ 型内侧面严重小于外侧面，内侧面凸起（易脱位）。  Ⅳ 型完全平坦的关节面，没有内侧面或垂直的中央嵴。  2、内侧髌股韧带（MPFL） 维持髌骨相对股骨滑车稳定的主要有两条韧带：内侧髌股韧带（MPFL），外侧支持带纤维。  MPFL 是一个由股骨侧向髌骨侧放射的扇形结构，包含上斜束和下直束双束结构。 在尸体力学研究中，MPFL 在对抗髌骨向外侧移位中发挥 23%～80% 的作用（其余对髌骨内侧稳定性的贡献来自内侧髌胫韧带）。 在膝关节 0° ~ 30° 屈曲时，MPFL 是限制髌骨向外侧移位最主要的韧带，其发生损伤（撕裂、拉伸）时会导致髌骨失去稳定向外侧脱位。 3、Q 角 临床检查中，Q 角测量具有诊断和治疗意义。股四头肌收缩是髌骨脱位的动力性因素，其拉力方向对髌骨的稳定极为重要。  Brautström 把股四头肌牵拉轴与髌韧带长轴在髌骨中点的交角称为 Q 角，临床上以骼前上棘至髌骨中点连线和胫骨结节至髌骨中点连线相交的角度来表示，在正常人男性为 8° ~ 10°，女性为 10° ~ 20°。  当股四头肌功能失常，或存在膝外翻、胫骨外旋、胫骨结节偏外和股骨颈前倾等畸形时，Q 角增大，股四头肌收缩将使髌骨向外侧移位。 病因 一般和膝关节发育不良有关，主要有：髌骨位置较高，股骨滑车发育不良，股四头肌发育不良，股骨内旋增大，胫骨外旋增大，膝关节外翻畸形、MPFL 撕裂、髌骨形态等等。 因为这种发育的不完善，髌骨在受到轻微外力的情况下就出现了髌骨向外侧脱位。 1、股骨滑车发育不良  2、高位髌骨 髌骨相对股骨滑车的位置过高。正常情况下，当膝关节屈曲 20° ~ 30° 时，髌骨开始进入滑车沟，以维持髌股关节的稳定性。 屈膝不同角度髌骨关节面同股骨滑车的接触范围 高位髌骨则需要屈曲角度更大才能与滑车充分接触, 而在屈曲角度较小时, 接触面和稳定性都下降，髌骨脱位风险增加。 有三种方法可以用来测量髌骨高位指数，Insall 指数最常用。 ① Insall Salvati 指数的测量方法: 在膝关节屈膝 30° 的侧位 X 线上，分别测量髌韧带长度（LT）和髌骨的长度（LP），二者比值（LT/LP）就是 Insall Salvati 指数。 正常值为 1.0，< 0.8 意味着低位髌骨，> 1.2 意味着高位髌骨。 ② Caton 指数测量髌骨高度的方法： 3 是髌骨关节面的最低点到胫骨平台轮廓前上角的距离，4 是髌骨关节面的长度，3/4 即为 Caton 指数。 正常值为 0.6 ~ 1.3，如 > 1.3 意味着高位髌骨，而 < 0.6 意味着低位髌骨 (PatellaInfera)。 ③ Blackburne and Peel 指数的测量方法: 在膝关节屈膝 30° 的侧位 X 线上，5 线是髌骨关节面的最低点到胫骨平台延长线的垂直距离，6 线是髌骨关节面的长度，5/6 即为 Blackburne and Peel 指数。 正常值平均为为 0.8， 如 >1.0 意味着高位髌骨，<0.5 意味着低位髌骨。 3、TT-TG 距离增大（轴位像，CT 扫描） 即垂直于股骨后髁连线做两条垂线，一条经过滑车中心（TG），另一条经过胫骨结节（TT）。 测量两条垂线的距离，TT-TG 在正常人群的参考值为 12 mm，距离大于 20 mm 时提示力线不良及远端对位不良。目前把 TT-TG > 20 mm 作为进行胫骨结节内移截骨的阈值。 4、髌骨倾斜度（CT 扫描） 屈曲 20° 扫描时，股骨后髁切线与髌骨轴线的夹角。正常值在 10 到 20° 之间。超过 20° 可能提示股四头肌发育不良，特别是股内侧肌，也可能提示滑车发育不良。 5、稳定髌骨的韧带强度 MPFL 撕裂 MPFL 是影响髌骨脱位最为重要的结构，当 MPFL 出现松弛或者在运动过程中遭受到强烈的外力冲击发生损伤或撕裂时，都可造成髌骨脱位以及增加脱位的风险。 分型 1、复发性髌骨脱位（最为常见）： 是指伸膝时脱位，屈膝时复位，通常可自行复位，脱位时伴有疼痛和肿胀。女孩多见，可能是由于韧带过度松弛所致。多半有明显家族史，双侧发病者约占 1/3。单侧脱位者左右发生率相等，好发年龄 15 ~ 17 岁。 常常由外伤引起，也经常有一种或多种潜在的解剖结构异常，包括股内侧肌发育不良、内侧软组织松弛、股骨前倾角增大、滑车发育异常、高位髌骨、Q 角较大等等。 2、习惯性髌骨脱位： 是指屈膝时脱位，伸膝时复位。患者多有先天性膝发育缺陷引起的继发病损，发病年龄相对较大，发生概率较低，多数无外伤史，大都具有股四头肌短缩和继发的髌骨外侧结构挛缩，如果手法强行限制髌骨脱位，则膝关节屈曲会受限。 发生习惯性髌骨脱位的因素有： ①胫骨外旋； ②膝反张； ③高位髌骨； ④股骨髁和髌骨发育不良。 3、持久性髌骨脱位（固定性髌骨脱位）： 是指膝关节伸直和屈曲的整个活动范围髌骨始终处于脱位状态，属于非常严重的一类髌骨脱位。 又分为先天性和后天性两种，前者多生后即有持久性的膝关节屈曲挛缩，常常为双侧，是出生后即可见到的一种较为罕见的新生儿畸形。后者多因股四头肌挛缩引起。 临床表现 主要表现为髌骨周围钝痛，凡做增加髌股关节压力的活动，如上、下楼梯和下蹲时都会使疼痛加剧。 病人多有膝关节不稳定的各种感觉，如乏力、支撑不住「打软腿」、突然活动不灵，有时甚至摔倒。 由于许多膝关节疾病都可以引起膝关节不稳定，所以此症状无特异诊断意义，病人准确地叙述髌骨脱位的病史具有诊断意义，有些病例膝关节出现肿胀，但多数不明确，只有关节胀感，还可表现为交锁，活动时出现摩擦。 |
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