骨科精读 | 手把手教学：TKA术中髌骨置换还是不置换？

人工膝关节置换手术

• 消除或缓解膝关节疼痛

• 恢复或改善膝关节功能

• 提高患者的生活质量

膝关节置换术后并发症

• 髌骨不稳

• 弹响综合症

• 低位髌骨

• 滑膜压迫性损伤

• 假体松动

• 髌骨骨折

• 缺血坏死……感染……

TKA术后仍有大约5% ～ 10%的患者会出现膝前痛

不同解剖位置膝关节疼痛常见原因：

膝前痛：

特指不是由膝关节周围的肌腱、韧带或软骨的结构问题引起的疼痛。

生物学原因：包括感染、关节纤维化、滑囊炎、异位骨化、关节血肿等。

机械性原因：术后髌骨轨迹不良、假体过厚填充，压力过高、支持带刺激、关节线的变化、撞击。

髌骨结构和功能的异常都是前膝痛的始动因素和加重诱因。

髌骨-滑车轨迹的影响因素：

髌股友好的核心

目标：

• 平衡伸肌装置

•  保证各假体部件正确的对位、对线

• 无论是置换还是不置换髌骨都至关重要

关节面截骨

• 髌股关节面截骨线

• 股骨截骨线厚度= 假体尺寸

• 髁间沟线与胫骨截骨线呈90°

股骨和胫骨的评估

• 胫骨结节有无发育性外旋或过度内旋；

• 股骨髁有无发育不良；

• 股最内侧肌有无萎缩；

• 髌股内侧支持带有无溃损、延长；

股骨假体的安放对于髌股轨迹的影响

• 亚洲人的股骨经上髁轴与后髁轴的外旋角度>3度

• 股骨假体外旋，不同的病人和性别上均有差异。

• 根据髌骨运动轨迹，股骨假体需要偏外侧放置＊。

• 避免股骨假体部件的前后屈曲和前置，否则髌股关节间应力增加。

胫骨部件安装对髌股关节轨迹的影响

• 胫骨假体部件需避免相对的内旋。

• 胫骨假体偏外侧放置改善髌股轨迹。

旋转对线不良的后果

屈曲位不平衡

• 髌骨-滑车轨迹异常

– 脱位、半脱位

– ROM受限

– 磨损增加

股骨髁间槽-聚乙烯中央柱撞击

• 脱位

• 磨损

旋转的确定（中国医生的困惑）

• 后髁线参照 3度外旋

• 经上髁线参照 不确定，大于5度

• 垂直于滑车沟轴线 解剖识别

• 平行于胫骨截骨线 软组织平衡技

• 众说纷纭，如何选择？

假体滑车设计特点与髌骨稳定

避免髌骨轨迹的不友好设计--髌骨滑槽优化

• 渐深的滑车沟——更符合自然髌骨运动状态

• 高屈位特殊的髌下空间——有效避免髌骨弹响，优化兼容不置换髌骨情况

• 更薄的股骨前翼——能减少前侧软组织张力和髌前痛发生率

髌骨的评估

• 髌骨的位置

• 髌股关节面形状

• 股四头肌和髌腱的角度（Q角）

• 内外侧支持带的张力

中国人股骨解剖特点

中国人的股骨经上髁轴与后髁轴的外旋角度>3度

a：股骨后髁轴

b：外科上髁轴

c：临床上髁轴

髌骨横径

• 国人左右侧髌骨横径发育没有差异

• 髌骨解剖中心点明显偏向于内侧

• 术前计划髌骨轴位片必要性：了解髌骨大小、厚度确定髌骨解剖中心点

股骨髁间沟角

投照位置:膝关节侧位。

测量方法:测量股骨髁间沟底与股骨纵轴所成的角。

正常范围:34.0±0.5(26-44°)

临床意义:评价股骨髁上骨折时的移位程度，复位欠佳时此角增大或减小。

髌骨位置的测量

测量：分别找出髌骨关节面中点A股骨髁间窝上方骨疏松区中点B及胫骨上端后缘与腓骨相交点 C，连接ABBC，并过B作BC的垂线BD，测量ABD角。

正常范围:10~20°，此角大于20为髌骨高位，小于10'为髌骨低位。

髌骨高度值-Insall-Salvati指数

M1：髌骨上极和髌骨下极的连线

M2：髌骨下极和髌腱在胫骨附着点的连线

IS指数＝M2/M1

＞1.3高位髌骨

髌骨高／低与关节线改变对髌骨接触的影响

髌股适合度:

是指股骨髁间窝角平分线与髁间窝和髌骨关节面中央嵴连线之夹角正常为- 6°~+6

髌骨倾斜角

投照方法：坐位屈膝30°，球管从尾侧向头侧与小腿平行大于15°时提示髌骨半脱位

滑车深度测量:

第1条垂线：取股骨滑车沟的软骨覆盖面中的最深点向股骨髁后缘软骨面最后端的切线作一垂线

第2\3条垂线：作髌腱附着点的内外侧点线;(（A+C）/2)-B ＜ 3mm，提示滑车发育不良。

胫骨结节滑车沟指数(TT-TG)

提示：胫骨结节外移，髌骨将受到更大的向外力矩

• TT-TG值>15mm 异常

• TT-TG值>20mm需进行胫骨结节内移术

髌股指数：

外侧髌骨角

仰卧屈膝20°~30°位髌骨轴位可显示股骨髁间线与髌骨外侧关节面两缘的连线之间形

成外侧髌骨角。正常者此角应向外张开，髌骨半脱位者此角则消失或向内侧张开。

股骨髁间角I(Merchant法)

投照位置:仰卧屈膝45球管从头侧向尾侧与床面呈60'角投照。

测量方法:测量股骨内髁与外髁关节面所成的角。正常范围:138°

临床意义:股骨外髁发育不全时此角增大，用于判断习惯性髌骨脱位及半脱位的病情。

股骨髁间角(Hughston法)

投照位置:俯卧屈膝55球管从尾侧向头侧与床面呈45°角投照。

测量方法:测量股骨内髁与外髁关节面所成的角。

正常范围:118°

临床意义：股骨外髁发育不全时此角增大，多见于习惯性髌骨脱位及半脱位的病情。

Q角:

从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为Q角。

正常Q角：男性为8°~10°，女性小于15°

问题：

不置换髌骨

优点：

• 文献报道置换与否对术后疗效影响不大（远期）

• 国人身材较小，髌骨小，薄

• 术后髌股关节相关合并发症率低

• 日后感染翻修处理假骨相对容易

缺点：

• 术后髌骨轨迹容易出现异常

• 术后可能需要二期行髌骨置换

• 可能会涉及到法律问题

髌骨修理

• 髌骨嵴良好，不予置换

• 周缘处理，“去神经化”

• 松解组织，改善轨迹

注意事项：

1、止血带屈膝位充气

2、无拇指技术

3、屈膝位缝合者观点

常规置换髌骨

优点：

• 置换后的髌骨符合力线有利于髌骨轨迹

• 降低膝前疼痛发生率

• 降低翻修率

缺点：

• 髌骨骨折、撞击、坏死、松动、关节不稳、肌腱撕裂、髌骨等并发症

• 10-15%膝关节疼痛患者仍找不到原因。

髌骨置换操作细节

• 对称截骨对获得伸膝装置平衡很重要。（大约有20%的病人截骨很难保证对称，即使是有经验的。

外科医生也是如此）

置换后髌骨的厚度

• 不应超过术前厚度（尤其是PS假体）

• 应等于或者减少1~2mm。

等量置换原则

髌骨厚度增加

• 会收紧伸肌机制，造成屈曲范围降低

• 外侧支持带松解的需求增加

• 髌骨并发症的比例也高于正常水平。

假体的位置

• 清除髌周滑膜

• 根据股四头肌和髌腱的止点作为标记来确定截骨

• 选择较大覆盖面的髌骨假体,截骨面的内侧边缘放置以恢复髌骨内侧的最高点。

软组织不平衡

• 外侧支持带紧张，术前常有髌骨脱位、半脱位或髌骨倾斜

• 伴有髌股关节骨关节炎者外侧支持带松解率约29%~68%。

髌股韧带的处理

选择性置换髌骨综合考虑

• 患者的年龄、体重

• 术前是否有膝前痛

• 关节软骨的质量

• 髌骨形态，软骨病变情况

• 髌骨大小形态

• 髌骨轨迹

知识点回顾总结

• 对特别薄弱的髌骨，慎重决定髌骨置换

• 如不置换髌骨一定重建髌股关节运动学机制

• 选择髌股关节友好型假体

• 遵循等量置换的原则内置髌骨假体

• 适当外旋并适量外置股骨/胫骨假体

• 如果不置换髌骨，使自身髌骨适合股骨滑车非常重要；

• 告知未置换髌骨的病人以后可能需要重新置换髌骨。

小结

1、无论置换髌骨与否髌骨轨迹、厚度、位置，很重要

2、是否置换根据“实际”决定：不置换是相对的，置换是绝对的。

内容整理自孙永强老师的课件！

作者介绍：

孙永强

二级教授、主任医师、博士生导师

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）郑州 院区 首席专家 

中国中西医结合学会骨伤专业委员会常委医工 结会专家工作委员会主任委员 

中国康复医学会骨与关节专业委员会常委河南南省中西医结合学会骨伤分会会长 

河南中医药大学关节外科研究所所长

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