髌股关节功能紊乱——膝前痛常见原因

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文

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如果你有这样的体会：当膝关节维持某一个角度很久之后，再度活动感觉膝关节非常酸痛不适，或者会有髌骨弹响或者卡顿的感觉，比如长途坐车后。或者是，上下楼梯、走路久了以及运动之后感到膝关节前方酸软甚至疼痛。那么很有可能问题出在你的髌股关节——由髌骨和股骨构成，由于功能紊乱导致了疼痛。而髌股关节功能紊乱常见的原因就是各种因素导致了髌骨运动的轨迹偏移和髌股关节的压力不均衡，接下来我们就逐一进行分析。

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髌骨的运动轨迹

髌骨在膝关节的前方，如果你伸直腿部并保持肌肉放松，用手去移动髌骨会发现它非常灵活。上下左右各个方向都可以发生移动，也可以有旋转或侧倾（内侧或外侧离开股骨滑车关节面）。事实上，在膝关节运动时，髌骨也跟着在一同运动。

当你伸直膝关节的时候，髌骨相对股骨会向上运动，屈曲膝关节的时候，髌骨会相对股骨向下移动，而移动轨迹正是沿着股骨滑车的方向。你可以把髌骨想象成火车，而股骨滑车就是铁轨。

从前面看，髌骨上下的运动轨迹近似直线。但实际上并非完全的直上直下，而是划出了一条轻微的S形曲线——向上运动的同时向稍向膝关节内侧，向下运动的时候稍向外侧。肌肉的拉力和骨性轨道的引导使得髌骨在膝关节屈伸的时候形成了这种运动路径。

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髌股关节压力与屈膝角度

生物力学不光描述运动，也同样会分析运动中的力。有过膝前疼痛的人应该有体会，你在不同下蹲深度时疼痛的程度可能会不同。原因很简单，在不同屈膝角度之下髌股关节的压力是在变化的——从站直到弯曲膝盖过程中，髌股关节的压力不断增大，直到大约屈曲90度时达到最大，再继续下蹲压力会有一定程度减小。而在同一角度下，股四头肌用力越多，压力也会越大，因为髌骨就是被股四头肌拉着压紧在股骨滑车上的。

除了压力改变，在不同膝关节角度下髌骨和股骨接触的位置也有所不同。站直到微屈时，髌骨下部接触。90度屈膝时候在髌骨中上部承受压力，且接触面积最大。大角度屈膝，比如120度时，接触面在髌骨上部的两侧。有一种特殊情况，就是膝关节超伸范围内，伸展大于10度时，髌骨可能会和股骨分离，不再接触，处于一种漂浮的状态。

所以说，经常跑步的人可能更多在髌骨中下部出现疼痛，常在健身房负重深蹲的人可能更容易发生在髌骨中上部疼痛，也可能会更偏内或外侧多一点，这都是跟你平时运动项目的特点直接关联的。

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髌股关节功能紊乱的局部与整体因素

那究竟是什么会导致膝前痛，或者说髌股关节疼痛及损伤？一方面原因是关节的过度负荷。即使你动作再标准，但是一段时期内训练量过多或者某一次对髌股关节的负重过大，对人体造成的损害超过了自身修复的量，就会造成损伤。过度负荷也同样可以因为动作方式错误造成，比如下蹲时膝关节超脚尖过多。另一方面，如果髌骨的运动轨迹发生了偏移，那么本应该均匀分布在股骨两侧的压力就会更多集中在某一侧。相应的，压力负荷也会增大，导致局部的损伤。

过度负荷需要自己训练时去调整，我们下面着重来讲一下负荷不均衡，也就是髌骨运动轨迹偏移的原因。

谈到髌骨轨迹不正，有很多观点会把错误都归咎于髌骨，认为是髌骨跑偏了。的确有很多情况是这样，但同样也有更多时候，髌骨路径的歪斜是由于股骨位置导致。在之前我们已经把髌骨比喻成火车，股骨滑车比喻成轨道。火车出轨了，可能火车本身和轨道都有问题。

如果是髌骨自己周围的问题，我们就把它叫做局部因素。髌骨上下左右都有结构相连，可以拉动髌骨更多朝某一侧运动。上方有股四头肌通过股四头肌肌腱拉着。下方有髌腱连接，因此也受到胫骨运动的影响。内侧有股四头肌内侧头和内侧支持带，而外侧有股四头肌外侧头、髂胫束和外侧支持带。最理想的状态是这些结构的张力是均衡的，但实际上却很难保。股四头肌过度紧张可能导致髌骨位置偏上，髌腱的张力过低或松弛可能引起低位髌骨。而侧偏更多见的是髌骨外移，由于外侧几个结构的紧张和股内侧肌的薄弱。

而轨道的问题更为复杂，可以包括局部和远端的部位。比如当股骨过度内旋，则髌骨自然相对靠外。胫骨外旋时，拉着髌腱和髌骨一起向外，也会导致髌骨不正。足弓塌陷或踝关节不稳向上传到到胫骨、膝关节及以上，同样引发下肢轴线的改变。而腰椎不稳、骶髂关节错位（比如髂骨外旋）等上方结构的功能紊乱，也可从上至下影响髌股关节。这就需要更具体、整体的评估，毫无依据、武断地下结论，除了误导，没有任何意义。

如果只是暂时性的髌股关节压力过大，那你的确可以在运动之后，缓解髌骨的压力，比如说进行各种按摩放松或者拉伸股四头肌、松动髌骨等等。如果原因在于髌骨周围局部的张力不平衡，那么通过一系列手段（训练或肌内效贴布等）去让髌骨内外侧张力重回平衡，会是有效的。如果髌股关节问题的根源来自于其他部位，那么就需要先缓解局部症状，再整体处理，方可治标治本。具体选择什么康复策略，要依据评估的结果。