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王鸿雁 医药卫生报 ID yiyaoweishengbao 张婷婷（化名）17岁，是内蒙古自治区包头市的一名中学生，4年前在上体育课跑步时，不小心摔倒了。当时，她觉得左侧膝关节好像错位了，疼痛无比。经药物治疗以及贴止痛膏，张婷婷的疼痛减轻了，肿胀消退了，但是下楼快时，膝关节发软，总想打软腿、摔倒，跑步时也有错格的感觉。 有一天，一个远房亲戚告诉张婷婷的母亲，她女儿的病跟张婷婷的病类似。张婷婷的父母重新燃起希望，带着张婷婷来到河南省洛阳正骨医院郑州院区接受治疗。在门诊室，我给张婷婷做了体检，发现她的左侧膝关节明显失稳，髌骨外移恐惧试验呈阳性，左侧大腿股四头肌较右侧萎缩了3厘米，考虑是复发性髌骨半脱位。随后，张婷婷做了DR（直接数字平板X线成像系统）检查、MRI（磁共振成像）检查和CT检查，结果证实了髌骨半脱位的诊断。做了髌骨稳定手术后，张婷婷恢复正常。 髌骨关节紊乱有时也称髌骨失稳，泛指原因不明的膝前痛、打软腿、弹响，活动受阻，有错格感。 髌骨关节紊乱的发病机制经历了髌骨软化症、髌骨关节力线异常、组织内环境紊乱、神经源性假说。以上假说均部分解释了髌骨关节紊乱的临床现象，但是均不能完美解释所有现象。目前相对来说，被公认的是髌骨关节力线异常造成了髌骨关节的失稳，引起了一系列的症状和体征。人的膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨组成。髌骨在股骨滑车里上下滑动来增加股四头肌的伸膝力臂、减少阻力。 髌骨关节紊乱的发病有先天的发育因素与后天的使用因素。 先天的发育因素包括：髌骨发育不良、形态异常、髌骨过小、位置过高以及股骨的滑车形态异常等。后天因素包括过度使用，比如：经常登山、上下楼或做下蹲动作等。后天因素往往是在先天因素的基础上加重、加速髌骨关节紊乱的发生。 对于先天性的习惯性髌骨脱位患者要早发现、早诊断、早治疗。尽早进行手术治疗能明显改善髌骨、股骨滑车的发育，降低致残率及后期手术的难度。 对于儿童的髌骨脱位，一旦确诊，早期就要做软组织手术，如外侧支持带松解术、部分髌韧带内移术。 已过生长高峰的少年，往往常见复发性髌骨脱位，患者的症状往往表现为跑步时打软腿、易摔倒，膝关节半屈曲时有握雪的声音或者有错格的感觉。 在门诊体检时，外推髌骨屈曲膝关节患者会有恐惧试验呈阳性的表现。患者常规要做正侧位、屈曲30度轴位DR检查、膝关节CT检查和MRI检查，以评估髌骨形态、大小、高度和股骨滑车形态分型等。当胫骨结节-滑车沟间距＞20毫米时，我们常规要做内侧髌骨韧带重建术及胫骨结节内移术，必要时做抬高。 当髌骨倾斜及外侧支持带紧张（活动度＜1度）时，做外侧支持带松解术。当股骨颈前倾角＞15.6±9度或胫骨扭转角＜33度时，我们要做股骨、胫骨截骨，去旋转。 当患者股骨滑车发育不良时，我们要做滑车成形术，使滑车与髌骨的滑行轨迹更匹配。当髌骨关节过度磨损、偏斜，失稳症状明显时，老年患者表现为上下楼或下蹲时疼痛，活动受限。若其他间室（内外侧）无症状，患者症状较轻时，可先做保守治疗，常规做股四头肌短弓牵张训练，每组10次，每天6组。保守治疗无效时，我们考虑做髌骨外侧翼状面成形术，切除部分关节面，同时进行外侧支持带松解术或延长术，大部分患者可获得明显的症状缓解。 当孤立髌骨关节症状，经以上治疗效果欠佳时，可考虑进行髌骨关节置换术或全膝关节表面置换术。当髌骨关节失稳合并内外侧间室关节炎时，可考虑做全膝关节表面置换术。 总之，髌骨关节紊乱的发病机制尚未完全明确。虽然保守治疗、手术治疗取得了一定效果，但是手术后仍存在一定的复发率，临床治疗尚不能完全治愈。这需要广大医务工作者不断努力、不断探索。 王鸿雁，1995年毕业于河南医科大学临床医疗系，主任医师，现任河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）郑州院区膝关节病科副主任，擅长膝关节疾病、创伤及运动损伤的诊疗，先后发表SCI（美国《科学引文索引》）论文2篇，国家级论文12篇，在人工关节置换、翻修，膝关节畸形矫正，髌骨稳定性重建，关节镜下重建多发韧带损伤，半月板修复方面有较深造诣。 |
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