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作者：张颖 丁晶 占新华 刘礼金 单位：解放军昆明总医院全军骨科研究所北较场病区 髌骨脱位（Dislocation of the patella）是比较常见的膝关节损伤病变之一，临床上以青少年多见。但对于髌骨脱位的诊断并不容易，特别是髌骨发生脱位后，髌骨自行复位，临床症状和体格检查很多表现为阴性，因此在临床诊断中极易误诊或漏诊。髌股关节的股骨面远大于髌骨面，是人体最不协调的关节之一，髌股关节不稳定是骨科常见的症状，表现通常无特异性，可以表现为膝前痛、膝关节不适感、反复摔倒，髌股关节弹响、摩擦音、别卡感，膝关节肿胀、上下楼困难、下蹲困难和髌骨错动等。对于髌股关节的体格检查网络版本及文献介绍多种多样，很多介绍不够全面，本文将详细阐述与髌股关节有关的体格检查。 髌股关节的体格检查和一般的体格检查一样，包括：病史采集、髌股关节系统的临床查体、髌股关节局部的特殊检查和其他的鉴别意义髌股关节疾病检查（如：痛风、假性痛风、类风湿性关节炎、Retier综合征、感染及肿瘤性疾病等）。髌股关节疾病的病史采集和临床其他疾病一样，具体方法本文在此就不详细阐述。 髌股关节系统的临床查体包括一系列的检查和评估： 1.站立位 2.步态分析 3.坐位 4.仰卧位和俯卧位 5.髌股关节局部的特殊检查 前方观察、侧方观察和后方观察。 前方观察包括： ①刺刀征（Bayonet sign）是指胫骨近端1/3明显内翻。 ②髌骨内视（squinting patellae）是指当患者双足平行站立时，由于代偿性股骨内旋导致两侧髌骨斜向内（对侧）。 ③胫骨结节外偏。 ④膝关节内翻/外翻，检查者应测量膝关节内翻/外翻角度，并记录。 ⑤大腿内旋步态，观察患者双足是否存在过度旋前。 ⑥下肢长度，检查者应测量双下肢长度，双下肢不等长会导致步态异常，这可能与较短的一侧髌股关节疼痛有关。 ⑦患者蹲起功能，让患者下蹲，观察整个下蹲动作是否顺利及下蹲过程中患者是否出现疼痛不适。 ⑧膝关节屈曲畸形。 侧方观察包括： ①膝关节过伸 ②膝关节伸直受限 ③腰椎前凸 ④膝关节过伸等 后方观察包括： ①脊柱侧弯 ②骨盆倾斜 ③距骨倾斜 ④平足 ⑤后足外翻等 ①膝关节异常的骨性突起、肿胀、肌肉萎缩，检查者在距离髌骨上极标准长度的地方（临床上一般取膝上10cm处）测量大腿周径，并检测股四头肌肌力。 ②屈膝90°位Q角。 ③髌骨运动轨迹等。 1.下肢力线 下肢力线 研究发现胫骨和股骨相互旋转运动在髌骨稳定中起到重要作用，人体存在生理性Q角（见下图）。Q角是由Brattström首次描述，明确给出了Q角的定义：Q角是股四头肌肌力线和髌韧带力线的夹角，即从髂前上棘到髌骨中点的连线为股四头肌肌力线，髌骨中点至胫骨结节最高点连线为髌韧带力线，两线所形成的夹角为Q角。临床上Q角是指髂前上棘到髌骨中心与胫骨结节到髌骨中心两条线的夹角。Q角有广义和狭义之分，所以我们应对Q角有更深刻的认识。国人正常Q角为11°-18°，Q角˃20°，髌骨易发脱位。（详见张颖教授：《与髌骨稳定性有关的解剖学结构分析》） 2.髌骨运动轨迹检查 正常情况下，膝关节伸直位时，髌骨位于股骨髁的外上方，膝关节屈曲10°时，髌骨从外上方位置平滑地进入股骨髁间窝，称为髌骨运动轨迹正常。随着膝关节屈曲增大，髌骨位于股骨髁中央，若轨道试验阳性，则是髌骨不稳定的特异性体征。 有学者将髌骨运动轨迹不良进行了分度：在屈膝10°-30°，髌骨进入股骨滑车，成为1度半脱位；在屈膝30°以上，髌骨进入股骨滑车，成为2度半脱位。 学者Casscell提出了髌骨运动轨迹分级方法。I级：屈膝˂60°时髌骨位于股骨髁间滑车中心；Ⅱ级：屈膝60°-90°时髌骨位于股骨髁间滑车中心；Ⅲ级：屈膝˃90°时髌骨位于股骨髁间滑车中心。 检查方法是患者坐于床边，双小腿下垂，膝关节屈曲90°，使膝关节慢慢伸直，观察髌骨运动轨迹是否呈一直线。若有向外滑动，则为阳性。髌骨脱位或髌股关节不稳的患者，绝大部分存在髌骨运动轨迹异常。 常见的髌骨运动轨迹异常包括： ①J形征（J-sign）在膝关节主动伸直过程中髌骨运动存在异常，例如髌骨进入股骨滑车延迟，或者髌骨存在异常摆动，包括伸膝过程中髌骨脱离滑车沟时向外滑动或者屈膝过程中进入滑车沟时向内侧滑动，均被认为是J形征阳性。这就提示膝关节屈曲早期有继发多种因素的髌骨轨迹异常，常包括股内侧肌斜束相对薄弱和外侧支持带紧张等。 ②屈膝时髌骨向外侧脱位，见于习惯性髌骨脱位患者。 ③伸膝时髌骨向内侧脱位，屈膝时复位，见于髌骨内侧脱位患者。 ④髌骨运动轨迹外移，多见于复发性髌骨脱位患者。 ⑤高位髌骨与低位髌骨，如检查发现髌骨外倾，“跳跃征”等现象，则说明髌骨受一个向外侧方向的拉力。高位髌骨是复发性髌骨脱位的诱发因素。低位髌骨应该考虑可能存在髌韧带断裂。 ⑥结节-髌骨轴线检查，患者坐于检查者的一侧，观察胫骨结节相对于髌骨中心的位置，测量膝关节屈曲90°时胫骨结节-髌骨轴线。一般情况下，膝关节屈曲90°时，髌骨已经进入股骨滑车内。如果髌骨并未进入股骨滑车内，则提示结节相对于股骨滑车向外移位。 ①髌骨活动度、髌骨外（内）推试验 ②外推恐惧试验及改良外推恐惧试验 ③髌骨倾斜试验 ④浮髌试验 ⑤内侧支持带张力检查 ⑥草蜢眼髌骨等 髌骨活动度 ①髌骨左右活动度，正常情况下髌骨仅能向内或向外被动移动1-2等份（总横径分为4等份）。向外侧或内侧被动移动超过2等份（即髌骨横径的一半），则发生髌骨脱位的可能性大。 ②髌骨上下活动度，上下推动髌骨，双侧对比，一般向下的活动幅度小于向上的幅度。而关节粘连的患者各个方向活动度会明显减少。 髌骨内（外）推试验 患者去仰卧位，膝关节完全伸直（也有学者建议膝关节轻度屈曲20°-30°），股四头肌放松，检查者的拇指置于髌骨内缘，将髌骨轻轻地向内（外）推，记录髌骨内移（外移）的程度，用来评估髌骨向内外侧的活动度。 髌骨外推恐惧试验 是在1936年由Fairbank提出的，作为评估髌骨脱位的方法。，外推恐惧试验被Ahmad称为髌骨不稳最敏感和特异性的检查。在肌肉松弛条件下，检查者将髌骨向外侧推，并慢慢屈曲膝关节至30°左右，髌骨被推向半脱位或接近脱位时，病人感到膝部不适，因恐惧髌骨脱位复发而加以阻止，用手捂住髌骨，并试图伸膝使髌骨回到较正常的位置，多见于复发性髌骨脱位者。 改良外推恐惧验 是由Tanner提出，将髌骨向外下方推移比经典的外侧推移对于提示内侧限制结构的缺损更加敏感。 试被动髌骨倾斜试验 伸直膝关节，检查者将拇指放于髌骨外侧，其余四指放于髌骨内侧，患者屈膝15°，检查者让患者的报告外侧抬高，倾斜15°正常。如髌骨外缘不能提高达到或超过水平面，则表明外侧支持带过度紧张，这也是髌骨外侧支持带松解的手术指证。目前临床上有Kolowich和Tomsich两种检查方法，笔者认为Tomsich检查方法用角度卡尺进行测定评估可信度更高。 内侧支持带张力检查 伸直膝关节，检查者一手由外向内推动髌骨，另一手由髌骨内缘向侧方触摸，可以触摸到内侧髌骨支持带。注意双侧对比，髌骨脱位患者触摸此处空虚。 草蜢眼髌骨 也叫“蝗虫眼”征，患者坐位，屈髋屈膝90°，髌骨脱位患者，可见髌骨位置于对侧位置的外上，类似草蜢眼状。 ①股骨前倾角，可以通过髋关节内、外旋来评估。如果髋关节内旋角度超过外旋角度30°以上，临床提示股骨前倾角过大。 ②胫骨外旋，即为胫骨外旋的角度，屈膝90°，测量双踝平面与股骨纵轴的夹角。 当然卧位触诊是髌股关节检查最可靠的检査方式。 首先由近端向远端触诊伸膝装置。依次触及股四头肌髌骨近端止点、髌骨上级、髌骨、髌骨下极、胫骨结节、关节间隙等部位。 股四头肌肌腱处的压痛往往提示股四头肌肌腱炎，在触诊股四头肌近端止点时，如果感觉触点柔软，我们应考虑股四头肌病变。尽管概率很小，但如果触及髌骨上极压痛，我们应怀疑骨软骨病的可能性。如果在触诊股四头肌时发现缝隙感，我们应怀疑肌肉断裂的可能性。如果在髌骨部位触及压痛，我们需考虑髌骨骨折及二分髌骨的可能性。继续触诊髌骨下极，如果发现触诊部位出现压痛、肿胀、发热等体征提示髌骨肌腱疾病（也称跳跃膝）。儿童髌骨下极压痛可能提示为一种名为Sinding－ Larsen－ Johansson病的骨软骨病。髌韧带的压痛或肿胀提示髌韧带疾病或者髌腱滑囊炎。儿童和青少年患者的胫骨结节处压痛主要见于胫骨粗隆软骨病、急性髌韧带损伤以及其附着处的撕脱伤。然后检查关节间隙。首先，可以通过触诊髌韧带内外侧检查Hofa脂肪垫。脂肪垫炎症可以造成压痛。触诊内外侧支持带，髌骨力线不良患者常有外侧支持带压痛；内侧支持带压痛，特别是内侧髌股韧带（MPFL）及止点压痛常常提示髌骨脱位。有时也可感到内侧支持带的缺失，但这项体征并不敏感。  Beighton评分 良性关节过度活动症（Joint Hypermobility,JHM）又名全身性韧带松弛症（Generalized ligament laxity）或关节松弛症，是一种不会对身体直接造成明显损害的临床综合症。全身性韧带松弛症的诊断：目前国际最常用的诊断标准是Beighton分级评分，它是将全身9个部位的活动度作为评估部位，分别是双肘关伸、双腕关屈、双膝伸、双侧小指伸和身体屈曲活动度（包括脊柱和髋关节的屈曲）。每个部位有过度活动计1分，共9分，得分超过4分得就可以诊断为此病。  与髌股关节软骨有关的检查 一、髌骨研磨试验：检查者用手掌压住髌骨，压迫髌骨的同时推动其在滑车沟内向内、外、上、下移动或关节面相互挤压研磨。髌骨滑动时出现粗糙的摩擦感、摩擦音或疼痛不适，均提示髌股关节软骨软化或磨损。
二、伸膝抗阻力疼痛试验：检查者将一前臂放在患膝后侧，另一手在踝部给予一定阻力，让患者由完全屈曲位逐渐抗阻力伸直，在某一角度出现疼痛或膝软无力，即为阳性。
三、单足半蹲起试验：让患者用患膝单足蹲起，如出现疼痛、膝软即为阳性。提示髌骨或股骨滑车中有一侧病变，检查时记录疼痛出现的屈膝角度。 四、推髌骨伸膝抗阻力试验：患者以单足站立，检查者检查者用手掌将髌骨推向内侧或外侧，然后让患者逐渐站直起立，至伸膝抗阻痛或半蹲痛的角度时，如推髌骨后疼痛加重或减轻消失，即为阳性。 五、髌后撞击痛：屈膝30-45°，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性，提示髌股关节软骨损伤或髌骨关节软骨退变。
六、髌股关节滑膜嵌入检查包括： ①假性髌骨软骨疾病。 ②内侧髌股关节滑膜嵌入（即就是内侧滑膜皱襞综合症，也叫Shelf征）。 假性髌骨软骨疾病（滑车内上滑膜嵌入）： 患者仰卧位，屈膝至100°以上（此时滑车从髌骨下方完全闪出，上方仅有股四头肌肌腱覆盖），用指尖挤压滑车内上方并上下滑动，如有明显滑膜肥厚感，指尖触及响声，并有局部明显压痛，则考虑滑膜或血管翳从股骨滑车上缘浸入。 内侧髌股关节滑膜嵌入： 患者仰卧位，放松平放下肢，检查者用拇指固定髌骨外缘，其余四指指尖置于内侧髌股关节，缓慢屈伸膝关节，如能触及条索状物在股骨内髁上滑动，疼痛，有时可触及响声，则考虑内侧髌股关节滑膜嵌入。 七、浮髌试验：患膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚在髌骨后方，另一食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声，轻压则髌骨又浮起，则为阳性。正常膝关节有液体约5ml，当膝关节积液达到或超过50ml时，提示关节内有中等量积液。如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是阴性。
综上所述，本文作者认为完整的髌股关节检查应该评估膝关节周围的肌肉的松紧度和神经发射，因为周围的肌肉组织可以增加髌股关节的压力，也是髌股关节异常的一项促进因素。在今天，尽管影像学越来越发达，但是体格检查仍然是诊断与治疗髌股关节疾病的基础，是任何辅助手段所不能代替的。只有充分结合采集的病史、体格检查和影像学手段，才能更加准确的评估髌股关节的情况，从而明确诊断髌股关节疾病。 参考文献：略 文章来源：张颖 |
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