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跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，经常作为多发骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，足内翻或外翻等变化。因此，恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。
跟骨上面观 跟骨内侧面 跟骨外侧面 跟骨常用的测量指标：Bolher角和Gissane角 左图Bolher角：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常为25°～40°；右图Gissane角：跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145° 关节外骨折（不累及距下关节）：扭转暴力，肌肉牵拉暴力，直接暴力等 关节内骨折（约占75%，累及距下关节）：轴向暴力（坠落或交通事故等） 1.侧位片 （1）非负重跟骨外侧位： 侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，对侧下肢向前上方弯曲，被检侧足外侧紧靠暗盒，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于检查床面入射。 A.摄影方法；B.X线显示 （2）负重跟骨外侧位： 站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，足外侧贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于平板探测器入射。 A.摄影方法；B.X线显示 2.轴位片 非负重轴位片 （1）跟骨跖背仰卧轴位： 仰卧或坐于检查床上，对侧膝部弯曲，被检侧下肢伸直，踝关节背屈，可用绷带向背侧牵拉前足，踝关节至于照射野中心，中心线对准第3跖骨基底，向头侧倾斜35°～45°。 A.摄影方法；B.X线显示 （2）跟骨背跖俯卧轴位： 俯卧于检查床上，被检侧踝部用沙袋垫高，踝关节背屈，平板探测器竖立于检查床上，前面紧靠被检者足底，背面用沙袋固定支撑，足跟部置于平板探测器上1／3处，中心线对准跟腱部，向足侧倾斜35°～45°。
A.摄影方法；B.X线显示 3.切线位 仰卧或坐于检查床上，被检侧下肢伸直，踝关节跖屈，足内旋约15°～20°，使跟骨长轴垂直于检查床，中心线对准第4、5跖骨头之间中点与跟骨体外侧缘的连线垂直入射。
A.跟骨骨折后切线位X线片显示；B.跟骨骨折后切线位X线片的画线测量；C.为跟骨后关节面半冠状位CT扫描显示 4.足正斜侧位片 （1）足前后位： 坐于摄影台上，被检侧膝部屈曲，对侧伸直，足底紧靠检查床（暗盒或平板探测器），照射野上包括足趾，下包括跟骨，中心线对准第3跖骨基底，向足跟侧倾斜15°入射。
A.摄影方法；B.X线片显示 （2）足前后内斜位： 坐于摄影台上，对侧伸直或弯曲，被检侧膝部屈曲，膝关节向内侧倾斜，足底内侧紧靠检查床（暗盒或平板探测器），使足底与检查床约成30°～45°，照射野上包括足趾，下包括跟骨，中心线对准第3跖骨基底，垂直于检查床面入射。
A.摄影方法；B.X线片 （3）足外侧位： 侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，被检侧足外缘紧靠检查床（暗盒或平板探测器），足部呈侧位，足底与检查床垂直，照射野上缘包括足趾，下缘包括足跟，中心线对准足部中心，垂直入射。
A.摄影方法；B.X线片显示 （4）足负重侧位： 站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，照射野上缘包括足趾，下缘包括足跟，中心线对准足部中心，垂直平板探测器入射。
A.摄影方法；B.X线片显示 可显示足全长、距舟关节、距跟关节，但足跖趾骨由于相互重叠，显示不理想，可评价跟骨倾斜度、距骨下倾角、足内弓角、足外弓角等，应注意，体重分配和膝关节、踝关节屈曲度的变化都可使足内弓角发生变化。
跟骨轴位、30°半冠状位和矢状位的CT影像 一、关节外骨折
关节外骨折混合分型 1a：鸟嘴样骨折，不移位；1c：鸟嘴样骨折，移位；1b：跟腱附着处撕脱骨折；2a，2b：跟骨内外侧突骨折；3：载距突骨折；4a：跟骨结节垂直骨折；4b：骨骺撕脱骨折；5a：前上撕脱或压缩骨折；5b：跟骰关节骨折；5c：远端下外侧骨折；6a：趾伸肌腱撕脱骨折；6b：跖筋膜撕脱骨折；6c：后方关节囊的撕脱骨折 二、关节内骨折 Sanders分型 据跟骨骨折的CT情况分型。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。 Sanders在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处，用A、B两条线将跟骨后关节面分成三部分，第3条骨折线C对应距骨后关节面内侧缘，将载距突与跟骨后关节面分开，从外到内命名为A、B、C线，分为四型：
跟骨骨折的Sanders分型 Essex-Lopresti 分型 此分型基于侧位X线片，这种分类方法简单易用，但关节面塌陷性骨折太过笼统，不利于不同骨折类型的评价和临床预后。
A-C关节塌陷 ；D-F 舌形骨折 AO/OTA分型 目前，由于AO骨折分型系统已发展成一套科学规范被普遍应用并被普遍接受的分型系统，对骨折的诊治有一定的指导作用，近年来已逐渐成为人们广泛使用的分型标准。
保守治疗 （1）指征：对于大多数跟骨关节外骨折，后关节面骨折移位小于2mm的患者，因慢性疾病不能承受麻醉和手术者，不适合进行关节重建者，不能与医生配合者。 （2）标准步骤：伤后抬高患肢、休息、应用冰袋和使用非甾体抗炎药、患足加压包扎、软夹板置踝关节于中立位。 手术治疗 （1）指征：根据Sanders分类，所有移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者，估计软组织条件不会增加发生并发症的风险，而且患者可以配合术后康复治疗。 （2）手术时机：骨折后足跟部往往明显肿胀，不宜急诊手术，5至6天肿胀消退后手术。 （3）方法： Ⅰ.闭合复位多根针内固定：术中注意恢复距下关节的对合关系，恢复Böhler角以及跟骨的宽度。术中注意入针点、斯氏针的方向和深度，撬拨复位后以1.5mm多根针经或不经距下关节固定，克氏针于术后6周拔除。 
Ⅱ.有限切开复位内固定术：适用于关节塌陷型骨折或Sanders Ⅱ型骨折，首先以一斯氏针打入跟骨结节牵引复位，在透视下于跟骨外侧切一小口，切口位于外侧骨块的基底部，横向以螺钉固定。在持续不稳定的病例可以2枚克氏针自跟骨结节穿经后关节面打入距骨。
术后X线片可见后距关节面复位良好；术后3月骨折愈合，患者完全负重；术后1年患者行走正常，取出内固定物，可见跟骨形态正常 Ⅲ.切开复位内固定术：对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折采取切开复位内固定术。该入路为L形，起于外踝尖上4cm，位于腓骨后缘及跟腱之间，到达第5跖骨基底。掀起跟腓韧带，显露距下关节。撬起外侧壁骨片，将塌陷的关节面顶起复位，克氏针临时固定，选择跟骨板固定。 Ⅳ.骨缺损的处理：跟骨骨折复位后可发生明显的骨缺损，但多数情况下不需要植骨。对于大于2cm3的严重骨缺损以及固定后关节面到载距突的长螺钉难以维持后关节面骨折复位时，多主张植骨，起到支撑作用，刺激骨折早期愈合。 V.伤口的关闭：分层缝合，避免粗暴牵拉和钳夹，避免缝扎腓肠神经，创口内置放引流条或负压引流管 （4）术后处理： 术后抬高患肢、冰敷、脱水治疗以消除软组织肿胀，逐步主动和被动练习踝关节活动，术后6周部分负重15kg，术后3个月完全负重。 保守治疗的并发症 足跟增宽、腓骨长短肌腱卡压综合征、距下关节及跟骰关节创伤性关节炎、腓肠神经炎等。 手术并发症 （1）感染：必须进行反复清创，若内固定物外露，应予取出，创面干净后采取皮瓣覆盖创面 （2）腓骨肌腱撞击综合征：由于术中没有恢复跟骨的长度、高度及对线，跟骨外侧壁依然增宽，与外踝和腓骨肌腱发生撞击卡压而出现。腓骨肌腱脱位、嵌压后，若病人有症状，可手术切除突出的跟骨外侧壁，扩大跟骨和腓骨间隙，同时紧缩腓骨肌上支持带，加深外踝后侧沟。 （3）腓肠神经炎：术中腓肠神经被牵拉、碾挫、甚至被切断而导致，应用外侧L形入路则很少发生。 （4）距下关节炎：先采取调整活动、使用特殊鞋子、抗感染治疗等保守方法，若无效，可用距下关节内注射来改善疼痛，保守治疗无效时可考虑距下关节或三关节融合术。 （5）软组织问题：影响跟骨术后伤口愈合的因素有①BMI指数；②创伤至手术时间；③全层缝合使伤口坏死增加；④术前吸烟；⑤骨折严重程度。若术中伤口不能闭合，可以采用延迟的一期闭合。 跟骨骨折是一种常见的、复杂的、致残率高预后差的创伤，其治疗方案个体差异大，诊疗过程中需仔细、认真，重视对待，做好术前分析，制定合理治疗方案，以期达到最满意的治疗效果。 |
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