患者男性，50岁，以“高处跌伤致左足跟肿痛、活动受限半天”为主诉入院。缘于半天前患者不慎从2m高处跌伤致左足跟肿痛、活动受限，无皮肤裂伤出血，无肢体麻木。伤后未行任何处理，求诊本院，急诊行左跟骨X线片示左跟骨粉碎性骨折，拟“左跟骨粉碎性骨折”收住我科。既往体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史，否认传染性疾病史，否认外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。
体格检查：T 36.8℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 100/70mmHg。神志清楚，心肺腹未见明显异常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛、叩击痛，活动正常。左足跟部肿胀明显，压痛，纵向叩击痛阳性，左小腿无压痛，左踝关节活动障碍，左足各趾活动正常，肢端感觉、血运、皮肤温度正常。余肢未见明显异常。
辅助检查：左跟骨X线片（图1）示左跟骨粉碎性骨折。
答：跟骨骨折的临床病理变化有足弓塌陷，跟骨外侧壁外膨，距骨背屈，肢体短缩，关节面不平整、塌陷、翻转，关节面破坏和软骨损坏，后跟内、外翻畸形，跟腓撞击，腓骨长短肌腱卡压，后足力线改变，足底受力分布改变，后足运动和步态异常，后足外形改变、穿鞋困难。
答：新鲜跟骨骨折伤后的主要表现为局部疼痛、压痛、骨擦感，局部肿胀、皮下瘀斑，跟部畸形、活动受限。陈旧性跟骨骨折可表现为跟部的慢性肿胀、疼痛、畸形、功能障碍，如运动功能障碍、负重功能障碍、穿鞋困难等、
答：跟骨骨折可分为关节外骨折和关节内骨折。其中关节内骨折的CT分型有多种方法，最常用的是Sanders分型，其分型以冠状面及矢状面CT扫描为基础，分为4型。方法为选择后距下关节的最大面，用A、B两线由外向内将距骨面3等分，则跟骨被对应的A、B两线分为3部分，即内侧柱、中柱和外侧柱，C线对应距骨面内侧缘，A线对应外侧缘。
Ⅰ型：为所有无位移的关节内骨折，而不管有多少条骨折线。此型不许手术治疗。
Ⅱ型：出现位移的关节内骨折，并根据相应原发骨折线的位置分为A、B、C三个亚型。
Ⅲ型：后关节面出现2根骨折线，并根据其部位分AB、BC以及AC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折段。
Ⅳ型：包括那些严重的粉碎性骨折，后关节面出现4个骨折块。
SandersⅡ型、SandersⅢ型及SandersⅣ型常需采取外科手术复位治疗，对严重的凹陷性骨折区必要时还需做植骨术辅助治疗。
答：跟骨骨折的治疗可分为非手术治疗和手术治疗。
以下情况可考虑非手术治疗。
①结节纵形骨折：无位移的可采用加压包扎，对有移位的患者，可采用跟骨牵引侧位加压复位，然后以石膏托外固定。
②结节水平骨折：无位移的患者可用石膏托外固定，有移位者如果手法不能复位，可切开复位以螺钉固定。
③无位移载距突骨折。
④跟骨前突骨折，小腿管型石膏托外固定即可愈合，不愈合的可切除前突。
⑤接近跟距关节的骨折，无位移的以石膏托外固定；有明显位移的，跟骨结节牵引复位，恢复结节关节角，再整复跟骨的增宽畸形后以石膏托外固定。另外，以下情况也考虑非手术治疗：①患有严重心血管和糖尿病等，或伴有严重复合伤危及生命的骨折患者；②关节重建无必要或者无意义者，年迈不能行走或已截瘫者；③骨折位移<2mm的关节内骨折。
对于有明显位移的波及跟骨下关节面的骨折，目前多主张手术治疗。
手术治疗的目的和解剖重建跟骨的标准：
①在治疗跟骨骨折时应尽量恢复足后正常的生物力学特点；
②骨折应准确复位，对涉及下关节和跟骰关节的骨折应达到解剖复位，恢复距下关节面的平整和3个关节面之间的正常解剖关系，恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数，恢复Gissane角、Böhler角，矫正内翻、外翻畸形，恢复后足的负重轴线；
③固定方法应可靠、稳定，允许早期功能锻炼和早期负重，减少术后疼痛的发生和关节僵硬，同时应减少软组织损伤和切口并发症的发生率。患者入院后检查三大常规、生化全套、凝血四项、心电图、胸部X线片等均提示未见明显异常，并行左跟骨CT三维重建（图2），该患者诊断明确，左跟骨粉碎性骨折，关节面塌陷，跟骨高度丢失，有手术切开复位内固定的指征，予以镇痛、消肿等准备后，待皮肤出现“皱纹征”时再进行手术治疗。要点延伸 答：不涉及距下关节的跟骨骨折的手术适应证：
①跟骨体骨折有较严重的压缩、位移、短缩和增宽畸形；
②跟骨体外侧壁的剪切骨折块；
③跟骨粗隆后上骨折块分离≥1cm；
④前突骨折发生疼痛性骨不连接；
⑤鸟嘴型骨折。
涉及距下关节的跟骨骨折的适应证：对关节内有不平整台阶的患者，如SandersⅡ型、SandersⅢ型、SandersⅣ型骨折存在关节内骨折的明显位移，均为手术适应证。对以下情况可考虑手术：①跟骨长度缩短明显；②跟骨宽度增加≥1cm；③跟骨高度降低≥2cm；④Böhler角缩小≥15°；⑤Gissane角缩小≥90°或增大≥130°；⑥跟骰关节骨折块的位移或间隙≥1mm；⑦伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；⑧跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长短肌腱的活动；⑨内翻畸形成角≥5°，外翻≥10°；⑩跟骨粗隆明显外翻等；췍其他有关角度，距骨倾斜角明显缩小和消失，跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。A为Böhler角（跟骨结节关节角）；B为Gissane角（跟骨交叉角）；C为跟骨倾斜角；D为跟距角；E为胫距角；F为胫跟角；G为距骨垂直角；H为距骨倾斜角；I为跟骨长度；J为跟骨突高度；K为足绝对高度；L为跟距关节面倾斜角；M为跟骨宽答：常见的跟骨骨折的早期并发症包括软组织损伤、肿胀、张力性水疱、筋膜间隔综合征、深静脉血栓形成等。
对软组织肿胀的处理包括：
①抬高患肢，使其高于心脏水平，当怀疑有筋膜间隔综合征时可将其至于心脏水平；
②应用消肿药物，如20％的甘露醇静脉滴注。
③冰袋冷敷；
④应用足动脉静脉泵；
⑤对有明显水疱者可抽吸水疱，消毒后弹力包扎，效果较好。筋膜间隔综合征的治疗原则是早发现、早诊断、及时正确的治疗，最大程度地阻止病情的发生、发展，防止足部肌肉坏死和神经功能障碍，最大程度地恢复患足的功能。应重视预防，注意缺血早期潜在的体征，如果发现有形成该病的倾向，就应避免应用任何绷带、石膏托、支具。足部置于心脏高度，以利用静脉回流并防止足部缺血。可静脉滴注甘露醇。一经确诊即应急诊处理，最有效的方法是筋膜切开减压。深静脉血栓的预防措施主要如下。
①基本措施包括：a.早期床上活动功能锻炼；b.多饮水，适量补液，纠正血容量不足；c.对高血脂及糖尿病患者应用降脂药物及尽量控制血糖于正常范围；d.心力衰竭患者应积极改善心功能；e.避免高胆固醇油腻饮食；f.禁止吸烟等。
②机械措施包括：a.下肢穿逐级加压弹力袜；b.应用足底静脉泵；c.间歇充气加压装置。
③药物预防包括肝素、低分子肝素、阿司匹林、维生素K拮抗药和戊聚糖钠等。新鲜跟骨骨折的常用手术入路、手术要点有哪些？手术中要注意什么？答：跟骨骨折的手术体位可选择侧卧位或俯卧位，常选用外侧入路，采用扩大L形切口，皮肤切口始于外踝尖上5～7cm，腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，垂直向远端至足背皮肤与足底皮肤交界水平偏下，再90°弧形折向前方，至第5跖骨基底外侧缘水平。将包括腓骨肌腱和腓肠神经在内的全层软组织连同骨膜整块向上掀起，显露距骨颈部和跟骰关节。用3枚克氏针分别钻入腓骨远端、距骨颈部和骰骨，将其弯曲以拉开切口皮瓣。显露骨折后常可见跟骨后关节面外侧骨块塌陷，为了充分显露距下关节和跟骨内侧壁的骨块，可将外侧壁骨块及其后方的软组织合页为轴向外掀起，并用斯氏针打入跟骨结节向下牵引，若发现内侧壁骨块也有移位，可以骨撬撬拨复位，将外侧壁骨块抬起复位，克氏针临时固定。检查跟骨的前外侧骨块以及跟骰关节面的移位情况，复位并以克氏针临时固定。C型臂X线透视机跟骨侧位和轴位以观察复位情况，如复位满意，选择跟骨解剖型钢板略塑形贴附固定，需保证有1～2枚螺钉贯穿后关节面的软骨下骨打入载距突，钢板最前方的螺钉应拧入跟骰关节的软骨下骨，最后方的螺钉应拧入跟骨后结节后缘增厚的骨质中。外侧入路在分离时需注意勿损伤腓肠神经和腓骨肌腱。答：（1）微创手术治疗跟骨骨折的适应证
①软组织损伤严重的跟骨骨折，特别是对于合并筋膜间隙高压导致足跟外侧有严重张力性水疱、外侧皮肤开放性创口污染严重者或局部皮肤挫伤严重的患者，以及骨块压迫皮肤可能造成皮瓣坏死的急诊患者，采用微创手术以期在获得骨折满意复位的同时，减少软组织并发症的发生率。
②多发伤及复合伤患者，采用有限切开或经皮复位内固定的微创技术可尽快完成手术，以期达到创伤控制的目的。
③存在严重且难以控制的糖尿病、重度吸烟、免疫缺陷等切开复位禁忌证的患者，可考虑采用微创手术治疗。
④简单类型的跟骨关节内骨折，如SandersⅡ型或简单的SandersⅢ型患者可采用有限切口的切开复位内固定技术。
（2）微创手术治疗跟骨骨折的术式有闭合复位经皮内固定技术、经有限切口的切开复位内固定技术、关节镜辅助复位技术、外固定支架韧带整复间接复位技术、球囊扩张复位技术及注射型人工骨辅助固定等。
答：术后应将患肢抬高放置3天，术后24h开始进行足趾被动活动；48h开始足趾和踝关节的主动和被动活动，活动以屈伸为主并逐渐加强；足的内外翻锻炼一般在术后4～6周再开始；患足完全负重需在骨折骨性愈合后。
答：对于有移位的跟骨关节内骨折，切开复位钢板内固定仍是目前最常用的治疗方法。目前用于跟骨骨折的钢板种类很多，如AO钢板、“H”形钢板、“Y”形钢板、重建钢板、解剖型钢板、小蝶形钢板等。如何选择合适的跟骨钢板应考虑以下因素：固定的有效性；固定的可靠性；微创性；符合骨折特点、骨折块大小；符合后足部负重等生物力学特点及较好的组织相容性。
该患者予行小蝶形钢板内固定，术后X线片见图4。
答：跟骨骨折的晚期并发症主要有骨折畸形愈合、跟腓及踝关节前方撞击综合征、创伤性关节炎、足跟疼痛等，还包括慢性神经、血管、肌腱损伤以及反射性交感性营养不良等。
①跟骨骨折畸形愈合：对已发生骨性关节炎的畸形愈合，最有效的方法是各种形式的距下关节融合术，及根据不同畸形采用不同形式的跟骨截骨矫形手术。对单纯疼痛性距下关节炎患者，可行距下关节原位融合术。对跟骨高度丧失者，需行距下关节撑开植骨融合术或跟骨丘部重建距下关节融合术，以恢复跟骨高度；也可采用跟骨跖侧滑动截骨术。对内外翻畸形、后足负重力线和关节运动轴线改变者，可采用跟骨矫形手术、距下关节撑开楔形植骨融合术或跟骨截骨加距下关节融合术。外侧壁明显膨出者行跟骨外侧减压术，恢复跟骨的正常宽度，消除跟腓的撞击、腓长肌肌腱炎及腓短肌肌腱炎。
②跟腓及踝关节前方撞击综合征：有效的方法是行跟骨截骨矫形术及外侧壁骨突切除术等。
③距下关节创伤性关节炎：可行关节内注射局部麻醉药。若疼痛缓解，可选择非手术治疗，如穿戴鞋具、矫形器，使用非甾体消炎药等。若非手术治疗失败，则需行骨移植距下关节融合术。足踝部疼痛，大部分情况下，疼痛可通过非手术治疗得到缓解，如口服或局部应用抗炎性药物，穿戴后跟矫形垫或支具等。
④慢性神经、血管损伤：可采用非手术治疗，如穿特制的鞋、理疗、非甾体消炎药注射到跗骨管等，无效时采用手术治疗，如神经松解减压术、神经瘤切除术，对于症状顽固者还可行神经移位术。若慢性肌腱损伤经非手术治疗无效，则应采用外科手术治疗，包括肌腱减压松解术、外侧壁骨突切除术、骨折畸形矫形手术等。对腓骨肌腱炎，若确定其在推拿（按摩）、牵引等非手术治疗后出现腓骨肌腱瘢痕形成或撞击，则需行肌腱松解术。腓骨肌腱脱位时，应重建肌腱的软组织鞘。
⑤反射性交感性营养不良：对早期反射性交感营养不良的患者，可通过强化治疗缓解其症状，如推拿（按摩）、运动等。对病情迁延的患者，可行多段腰交感神经阻滞。
目前常用的治疗跟骨骨折的手术方法主要有经跟骨外侧或内侧切口切开复位钢板内固定术、闭合或切开复位螺钉内固定术、外固定支架固定术及早期距下关节融合术等。随着对距下关节功能重要性的认识，尽可能恢复距下关节的平整、保留距下关节的活动度成为治疗跟骨骨折的基本目标。对于有移位的跟骨关节内骨折，切开复位内固定仍是目前最常用的治疗方法。选用跟骨外侧延长“L”形切口进行手术时，需要对后外侧做较广泛的剥离、显露。这易造成跟骨血液循环的进一步破坏，出现切口愈合不良或感染等并发症。出现伤口并发症的原因有多方面，与软组织的原始损伤程度、围手术期对软组织损伤的干预措施及手术时机的选择等都有关。重视软组织损伤，制订完善的围手术期软组织干预策略对闭合性跟骨骨折的治疗至关重要，可以明显减少术后伤口并发症的发生。
为寻求骨折复位和软组织修复之间的平衡，在保证骨折准确复位和可靠固定的前提下，为减少软组织的医源性创伤和降低术后并发症的发生率，逐渐出现了采用微创技术治疗跟骨骨折的方法，对提高跟骨骨折的手术疗效具有重要意义。
微创技术具有以下优点：
①可减少软组织的损伤，降低伤口不愈合和感染的发生率，减轻术后肿胀；
②可减少关节周围手术瘢痕，有利于患者早期进行功能锻炼和功能的恢复；
③可以早期手术，缩短了患者的住院时间和康复时间；
④对于全身状态不佳或局部软组织问题不允许进行扩大切口入路的患者，微创手术更有意义。
由于SandersⅢ型骨折并不是微创治疗的最佳适应证。因此，对于此类骨折，目前治疗仍以常规的外侧“L”形切口复位及跟骨解剖型钢板固定为主，只要术中仔细保护软组织及跟骨骨膜，解剖复位可靠固定，可以将跟骨骨折切开复位内固定的并发症发生率降低至10％以内，优良率达到90％以上。跟骨解剖型钢板固定SandersⅢ型骨折的稳定性好、固定强度大，力学分布更适合跟骨的力学结构，能更有效地恢复跟骨的高度、宽度和满足术后早期进行功能锻炼及部分负重的要求。
只要能全面、客观地了解跟骨骨折的损伤机制及损伤解剖学特点，认真做好术前设计，正确地掌握跟骨骨折手术治疗的理念、指征及技术，跟骨骨折的临床疗效一定会得到不断提高。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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