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针灸临床诊治特点 中医学辨证论治内容丰富，就针灸学科而言，其辨证论治有鲜明的特点，即不仅要辨病→辨证，更要辨经。要将八纲→脏腑→经络等辨证方法紧密结合，分析疾病的病因病机，归纳疾病的病位病性，即确定病位是在脏还是在腑，是在经还是在络，分析病性是属寒还是属热，是属虚还是属实，是属阴还是属阳，然后做出正确的诊断和治疗，使理→法→方→穴→术丝丝相扣，一线贯穿。只有如此，才能如《灵枢·官能》所言，“得邪所在，万刺不殆”。 一、辨病诊治 经络内连脏腑，外络肢节。从经络的角度看，疾病虽多，但大体可以分为在内的脏腑病和在外的经络肢节病。在针灸临床进行诊治时，即应首先将这两大类病分辨清楚，如果是脏腑病，则宜用脏腑辨证的方法为主辨其病在何脏何腑，如果是经络肢节病，则需用经络辨证的方法进行辨经定位。 脏腑病有其相同的用穴规律，如不论是何种脏腑病，都可以取其原穴→背俞穴和募穴进行治疗。如《灵枢·九针十二原》说：“凡此十二原者，主治五脏六腑之有疾也。”俞募穴也是治疗脏腑病较为常用的腧穴，根据“从阴引阳，从阳引阴”的原则，临床上六腑病多用募穴，五脏病多用背俞穴。此外，治疗六腑病最常用下合穴，如胃痛→胃痞→胃反→呕吐等都属于胃病，皆可用足三里，泄泻→便秘→肠痈等都属于大肠病，皆可用上巨虚。《灵枢·邪气脏腑病形》说的“合治内腑”就是指下合穴而言。概之，五脏病首取背俞穴或原穴，也常用募穴，可单独使用，也可以配合使用；六腑病首取下合穴或募穴，也常用背俞穴。而五脏六腑的急性病，则多取郄穴，如急性胃痛，可取胃经的郄穴梁丘，急性哮喘，可取肺经的郄穴孔最等。 如果脏腑病表现为明显的实证或虚证时，还可结合五输穴的生克补泻法选取相应的五输穴，如肝虚补曲泉，肝实泻行间等。 以肺为例，肺居胸中，为五脏六腑之华盖，主气，司呼吸，朝百脉，主治节，而且肺开窍于鼻，系于气管→咽喉，外合皮毛。若肺功能失常，则临床上多表现为咳嗽→哮喘→咯血→胸闷→胸痛等症状，治疗时可以选取肺俞→中府→太渊等为主穴，再随证加减。同时，由于内在脏腑与外在的官窍→形体通过经络密切联系，官窍→形体的病变可以说是脏腑病变的外在反应。所以在治疗上，除了取局部相应的穴位外，还可以取相应脏腑所属经的穴位。如肺开窍于鼻，外合皮毛，对于鼻塞→流涕→鼻衄等症状，我们可以取局部的穴位，同时加上肺经的穴位，如太渊→列缺→孔最等。 另外，脏腑的阴阳→五行属性决定了它们之间在生理→病理上有着千丝万缕的联系，在针灸治疗取穴时既要照顾到原病之脏腑，同时又要兼顾与病情有关的脏腑。以肝与胃为例，肝五行属木，胃五行属土，当胃痛是因为肝气犯胃所致时，除了有胃脘疼痛→呃逆→呕吐→食少纳呆等症状外，尚有胃痛连及两胁→喜叹息→在情绪不佳时加重等特点，临床治疗时，除了常规取穴外，还应取肝经的期门→太冲穴以疏肝理气→和胃止痛。此外，根据中医治未病和先安未受邪之地的思想，治肝之时也要注意顾护脾胃，如《灵枢·五邪》所说：“邪在肝，则两胁中痛……取之行间以引胁下，补三里以温胃中。” 二、辨证诊治 在针灸临床上用针灸疗法治疗疾病时，不仅要通过辨病知其是脏腑病还是经络肢节病，还要进一步结合八纲辨证辨其阴阳→表里→寒热→虚实，从而确定具体的治疗方法和补泻手法。 1.阴阳 针和灸各有所长，如《灵枢·官能》说：“针所不为，灸之所宜……阴阳皆虚，火自当之。”一般情况下，阳证多用针，阴证多用灸；如果证属阴阳两虚，也多选用灸法。 2.表里 《素问·刺要论》说：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。”病有表里之别，刺有深浅之分，总宜刺至患部。如皮肤病病在皮肤，宜浅刺；腰椎间盘突出症针刺夹脊穴应深刺近骨，过深过浅皆属不当。《素问·刺齐论》所说“刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉，刺肉者无伤脉，刺脉者无伤皮，刺皮者无伤肉，刺肉者无伤筋，刺筋者无伤骨”和《灵枢·终始》所言“在骨守骨，在筋守筋”皆是此意。 3.寒热 一般而言，寒属阴多用灸法，热属阳多用针法；此外，在运用针刺治疗时热证宜“热则疾之”，“刺诸热者，如以手探汤”，寒证宜“寒则留之”，“刺寒清者，如人不欲行”。具体方法见第一章之“清热温寒”。 4.虚实 “盛则泻之，虚则补之”是其基本原则，具体方法详见第一章之“补虚泻实”。针灸临床辨虚实有以下独特的方法和鲜明的特点：一是通过诊察经络穴位辨虚实。《灵枢·经脉》言：“实则必见，虚则必下，视之不见，求之上下。”说的就是疾病的虚实可在相应的经络穴位上反应出来，如脾胃虚弱的患者脾俞→足三里多呈现凹陷或按之虚软，肝火旺者肝俞多有隆起等。二是通过脉象辨虚实，如《灵枢·九针十二原》说：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”三是通过针下辨气之虚实。如《灵枢·九针十二原》说的“上守神”“上守机”，及《灵枢·终始》所说“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”等都是针下辨气之意。 三、辨经诊治 针灸是通过经络穴位而起作用的，所以针灸临床除了辨病和辨证外，还必须辨经，进一步确定病与何经相关，应该取何经何穴进行治疗。经络证治是针灸临床最重要最鲜明的诊疗特点，其重要性恰如窦材《扁鹊心书》所言：“学医不明经络，开口动手便错。”辨经主要有以下方法： （一）病候辨经 辨经主要根据《灵枢·经脉》中记载的十二经脉各有“是动则病……”和“是主……所生病”的病候内容进行辨经，意指各经脉既有其循行所过部位的外经病证，又有其相关的脏腑病证，而此经脉变动就出现有关的病候，可以取此经脉腧穴来治疗。以脾经病证为例，在《灵枢·经脉》记载：“是动则病，舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重。是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏瘕泄，水闭，黄疸，不能卧，强立股膝内肿→厥，足大指不用。”在临床上如果出现以上病候，就可辨归为脾经病，可以取脾经的穴位进行治疗。 （二）病位辨经 经络系统遍布全身内外上下，不论是内在的脏腑还是外在的肢节，都有不同的经络通过，所以对于有明确和固定部位的病证，都可以根据患病部位有哪条或哪几条经络通过而辨其与何经相关，治疗时就可取其相关经脉的腧穴。故《灵枢·卫气》说：“能别阴阳十二经者，知病之所生，候虚实之所在者，能得病之高下。” 如头痛，因为阳明经行于前额，所以前额头痛就可辨为阳明头痛；少阳经行于头侧部，所以偏头痛可辨为少阳头痛；太阳经行于后项部，所以后头痛可辨为太阳头痛；足厥阴肝经与督脉会于巅顶部，所以巅顶头痛可辨为厥阴头痛。针灸治疗时即可取相关经脉腧穴，如巅顶头痛可针双太冲穴，常有针入痛缓（止）之效。 对于颈肩腰腿等肢节的病痛，应仔细循按检查病变部位以辨经，如《灵枢·刺节真邪》所说：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”仔细诊察患病部位出现的异常反应是在哪条经脉循行线上，就可辨为该经的病证。这些常见的异常反应包括疼痛→压痛→结节或条索状物→局部隆起（属实证），或者局部凹陷→按之虚软等（属虚证）。 对于脏腑病，也可结合患病脏腑所联系的经络进行辨经。如足阳明胃经属胃络脾，足太阴脾经属脾络胃，所以脏腑病除选用以上所说原穴→背俞穴→募穴和下合穴等特定穴外，还可以取其所属经脉及其表里经脉或所过经脉的腧穴。如胃痛，既可以取胃经的足三里→梁丘等穴，也可以取脾经的公孙等穴，因为肝经夹胃，所以对于肝气犯胃的胃痛还应取期门→太冲等肝经腧穴；反之，脾虚泄泻，既可以取脾经的阴陵泉→三阴交等穴，也可以取胃经的足三里→上巨虚等穴。 对于疮疡痈疖等外科病证，古代医家常按发病部位进行辨经论治，不仅可以提高临床疗效，对判断预后也有一定参考价值。故《扁鹊心书》说：“昔人望而知病者，不过熟其经络故也。” 随着现代科学技术的发展，也可以应用经络电测定→知热感度测定等现代科技手段进行辨经。 辨经，确切地讲还包括辨经络，辨经络包含两个层次的内容，一是辨在经还是在络，二是辨在何经何络。以痹证为例，《灵枢·寿夭刚柔》说：“有刺营者，有刺卫者，有刺寒痹之留经者。”寒痹既有“留经”者，也有“留络”者，对痹证“留络”者的诊断和治疗方法，本篇后面还有一句话：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”可见辨别疾病是否在络有一个重要的方法，就是看体表有无肉眼可见的血络（小静脉），如果有则表明病在络脉，治疗当刺络出血。《灵枢·周痹》所说：“故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之。”就是辨痹证在何经何络而施治。 |
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