伯尔尼髋臼周围截骨术治疗髋关节发育不良的中长期疗效

本文原载于《中华骨科杂志》2014年第12期。  

成人髋关节发育不良是关节外科的常见病。该病特点是起病隐匿，早期进展缓慢，当病变发展到一定程度时进展加速，进入继发性骨关节炎晚期，最终不得不接受人工关节置换术治疗［1］。在接受人工髋关节置换术的患者中，髋关节发育不良患者约占20%~40%，居人工髋关节置换术致病原因的第二位［2］。

成人髋关节发育不良的发病年龄为20~40岁，如果发病后立即采用关节置换手术，可能在术后的几十年将面临数次翻修，严重影响患者健康［3-5］。关节置换术对年轻、活跃，预计生存时间超过假体寿命数倍的患者来说并不是非常理想的选择。而早期进行矫形手术，矫正骨形态异常，可以缓解疼痛症状，延迟骨关节炎的进展，延缓甚至避免人工关节置换术。

成人髋关节发育不良患者的髋关节覆盖减少和关节面不吻合是造成髋关节应力增加，继而引发骨关节炎的主要原因。1988年Ganz等［6］报告的伯尔尼髋臼周围截骨术能够有效增加股骨头覆盖和改善髋臼与股骨头的吻合度，从而延缓甚至阻止髋关节发育不良向继发骨关节炎的进展。该术式已在很多国家广泛应用，有一些长期临床随访报告结果令人满意［7］。国外也有研究对该术式的中期疗效进行探讨，并提出了一些能够预测术后患者功能状况的因素，但较少有大样本量的随访研究。

国内张洪等人自1997年开始将这一技术应用于临床，并对术后疗效进行了观察，结果证实其中期随访效果良好［8］。本研究回顾性分析采用伯尔尼髋臼周围截骨术治疗青少年及青壮年髋关节发育不良的病例资料，观察了术前和术后随访时的标准骨盆正位X线片，测量外侧CE角、AI角及Shenton线的连续性。于2014年6至7月进行集中随访，评估Harris髋关节评分及影像学指标，观察关节内截骨、外侧矫正不足、外侧过度矫正、前方过度矫正、耻骨支截骨不愈合、血管神经损伤等手术并发症。研究目的：（1）探讨髋臼周围截骨术治疗青少年及青壮年髋关节发育不良的中远期疗效；（2）分析其近期手术并发症发生率及预防方法；（3）分析远期骨关节炎的发生率及其危险因素；（4）探讨能够预测患者远期功能的临床因素。

资料与方法

一、一般资料

本研究经院临床研究伦理委员会批准。1999年4月至2009年7月因髋关节发育不良由本文通信作者主刀施行的髋臼周围截骨术162例（177髋）。

研究纳入标准：（1）HartofilakidisⅠ型髋关节发育不良或半脱位；（2）“Y”形软骨闭合；（3）双髋功能位X线片上Tönnis骨关节炎分期<3 期。

排除标准：（1）Hartofilakidis Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型髋关节脱位患者；（2）骨盆正位X线片和双髋功能位X线片上Tönnis髋关节骨关节炎分期均为3期；（3）髋臼股骨头形合度差的患者；（4）因通信中断失访患者。

共123例（137髋）纳入研究，男30例（33髋），女93例（104髋）；年龄12~48岁，平均27.12岁。体重38.6~90.0 kg，平均57.18 kg；身高1.47~1.80 m，平均1.62 m；体重指数15.61~32.47 kg/m2，平均21.36 kg/m2。左侧74髋，右侧63髋。

二、术前检查

术前以Harris 髋关节评分评估髋关节功能状态。常规拍摄骨盆标准正位和双髋功能位X线片、5例患者拍摄骨盆65°假斜位X线片［9］。于骨盆标准正位和双髋功能位X线片上测量：外侧CE角［10］，臼顶倾斜（Acetabular incline angle，AI）角［11］，Shenton线的连续性［12］。采用Tönnis骨关节炎分期法［13］对髋关节骨关节炎进行评估。于骨盆假斜位X线片上测量前侧CE角［9］，观察存在并发症患者的髋臼前侧覆盖情况，但因病例少在本次研究中未予系统分析。

三、手术方法

全身麻醉，仰卧位。标准髂腹股沟入路，显露出内侧窗和外侧窗。在外侧窗通过髂骨内板显露骨盆侧壁至弓状线水平；在切口内侧窗通过耻骨后隙显露耻骨后面、闭孔和髋臼内壁。在耻骨后方结扎髂内、外动脉吻合支。分别在髋臼上方2~3 cm处和耻骨粗隆处用克氏针标定截骨位置，经透视定位满意后开始截骨。

显露耻骨支的外侧部和耻骨粗隆，于闭孔外缘行耻骨截骨。起自髂前上棘下方，向弓状线方向行髋臼上方的髂骨截骨，接近弓状线时弧形越过弓状线到骨盆内壁。剥离四边体内侧骨膜，显露坐骨大切迹、坐骨棘和闭孔后外缘。找到弓状线处的截骨端，使用30°骨刀行髋臼后缘截骨，至坐骨棘略前方。将骨刀转向坐骨支行坐骨截骨，确认截骨处骨完全分离。

将髋臼向外旋转，经透视或摄X线片观察外侧CE角、AI角、髋臼前后倾及Shenton线等指标。确认位置满意后，自髂骨翼向髋臼外缘和内缘分别使用直径4.5 mm的皮质骨螺钉固定截骨骨块（图1）。冲洗伤口，逐层缝合，加压包扎［14］。

术后使用普通单管引流，无外固定，应用广谱抗生素1 d。术后当日开始进行踝泵训练和股四头肌静力收缩；术后第1天在床上坐起；第2天持拐不负重行走；6周逐渐开始卧位前抬及侧抬患肢训练，并开始部分负重；10周持单拐行走；术后3个月弃拐行走。

四、随访及观察指标

术后3天、3个月、6个月、1年及之后每2年随访一次，摄标准骨盆正位X线片，测量外侧CE角、AI角，观察Shenton线的连续性。

2014年6至7月进行集中随访，通过门诊复查，或电话、网络随访并邮寄骨盆站立正位X线片等方式评估Harris髋关节评分及影像学指标。

影像学评估由2名在本中心工作超过1年且能够熟练测量相关指标的观测者先后独立完成所有病例的阅片两次，两次间隔1个月。观测者自身对照和观测者间对照的一致性行Kappa 检验，未采用盲法。最终数据为两位观测者所观测数据的平均值。

并发症观察包括关节内截骨、外侧矫正不足、外侧过度矫正、前方过度矫正、耻骨支截骨不愈合、血管及神经损伤。

五、统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件（IBM，美国）进行统计学处理。术前和术后影像学指标中外侧CE角、AI角的比较采用配对设计资料t 检验，Shenton线连续性的比较采用配对四格表的McNemar 检验。Harris髋关节评分的总分及其中各项评分均分别进行统计，手术前后比较采用配对设计资料t 检验。

患者年龄、性别、术前外侧CE角、术前AI角、术前Shenton线连续性、术前Tönnis骨关节炎分期、术前Harris髋关节评分、术前Harris疼痛评分均与术后Harris髋关节评分及术后Harris疼痛评分进行回归分析，其中性别、术前Shenton线连续性、术前Tönnis骨关节炎分期采用Logistic回归分析，其他为直线回归分析。检验水准α值取双侧0.05。

结果

本组手术时间1.0~6.0 h，平均2.67 h；术中进行控制性降血压，术中出血量400~3 000 ml，中位数1 000 ml。随访时间5~17年，平均8.1年。

一、影像学观察

影像学资料阅读由两名观测者独立完成两次，观测者自身对照和观测者间比较Kappa 值均高于0.8，一致性良好。

患者术后影像学测量指标均较术前有明显改善，外侧CE角增加、AI角降低、Shenton线连续病例增加，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

末次随访时110 例124 髋（90.5%，124/137）的Tönnis 骨关节炎分期无变化（图2），13 例13 髋（9.5%，13/137）出现骨关节炎进展，表现为正位X线片上Tönnis骨关节炎分期加大（表2）。其中3例3髋分别于术后2、5、6年接受了全髋关节置换术。

二、临床功能评价

末次随访中Harris髋关节评分总分和疼痛评分部分均有明显提高，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05，表3）。髋关节功能得到改善，疼痛症状减轻。

三、术后整体功能预测

术前Harris髋关节评分与术后Harris髋关节评分有相关性（r=0.986，P=0.023），其他各项与术后Harris髋关节评分均无相关性，包括患者的性别（χ2=105.135，P=0.980）、手术年龄（r=0.902，P=0.157）、术前外侧CE角（r=0.764，P=0.361）、AI角（r=0.837，P=0.256）、术前Shenton 线连续性（χ2=125.403，P=0.752)、术前Tönnis 骨关节炎分期（χ2=118.912，P=0.865）、术前Harris 髋关节评分中的跛行评分（r=0.487，P=0.699）、术前Harris髋关节评分中的疼痛评分（r=0.800，P=0.31）。

术前Harris 髋关节评分（r=0.990，P=0.016）、术前Tönnis骨关节炎分期（χ2=174.873，P=0.016）与术后Harris髋关节评分中的疼痛评分有相关性。其他各项包括性别（χ2=147.155，P=0.261）、手术年龄（r=0.500，P=0.685）、术前外侧CE 角（r=0.591，P=0.584）、AI角（r=0.790，P=0.325）、术前Shenton线连续性(χ2=149.368, P=0.222)、术前Harris 髋关节评分（r=0.769，P=0.354)、术前Harris 髋关节评分中的疼痛评分（r=0.931，P=0.111）、术前Harris髋关节评分中的跛行评分（r=0.706，P=0.440）与术后Harris髋关节评分中的疼痛评分均无相关性。

四、并发症及处理

本组15例（15髋）出现术后早期并发症，占总髋数的10.9%（15/137）；其中12例并发症发生在前20例病例，占总体的80%（12/15）。2例关节内截骨致髋臼内壁骨折，未影响负重区而未予处理。1例截骨矫正不足（术后外侧CE角为13°）。3例过度矫正中1例为外侧过度矫正，术后外侧CE角44°；2例为前方过度矫正，前侧CE角分别为36°和38°。耻骨支截骨延迟愈合5例，因无症状而未行处理。1例股静脉损伤，术中通过压迫法止血，术后出现患肢及会阴部肿胀，经保守治疗后痊愈。1例坐骨神经不全损伤（垂足畸形），术后经药物营养外周神经和佩戴足托等保守治疗未完全恢复。

末次随访时123例（137髋）中有13例（13髋）出现Tönnis骨关节炎分期加大，骨关节炎进展，占总髋数的9.5%（13/137）；4例（4髋）骨关节炎3期，其中3例（3髋）出现严重疼痛，经保守治疗效果不理想，行全髋关节置换术（图3）。以髋关节置换术为观察终点，本组患髋生存率97.8%（134/137）。

讨论

一、髋臼周围截骨术的临床疗效

在中国，髋关节发育不良的发病率较高，以天津市和台湾地区为例，其发病率分别为2.66‰和2.9‰［15-16］。如果不加以治疗，关节磨损将逐渐加重进展成为继发性骨关节炎，最终不得不接受人工关节置换手术治疗［1］。

对于青少年和较年轻的成人髋关节发育不良患者来说，如果髋关节间隙和股骨头髋臼的吻合程度较好，可以通过保髋手术对其进行治疗。保髋手术的目的在于通过矫正髋关节畸形从而缓解症状，减缓关节磨损速度，推延其进展为继发性骨关节炎的时间，推迟或避免髋关节置换手术。除此之外，还可以为日后的髋关节置换手术提供相对正常的髋臼位置，降低手术难度。

保髋手术的术式很多，包括较早出现的单相截骨术（如Salter截骨术［17］），之后相继出现的各种二联截骨术（如Hopf 截骨术［18］和Suntherland 截骨术［19］）及三联截骨术（如Steel 三联截骨术［20］和Tönnis三联截骨术［21］）。在中长期随访中，这些手术的疗效均不理想。

1988年，瑞士伯尔尼大学的Ganz等［6］报告的伯尔尼髋关节周围截骨术是一种多平面、近关节的截骨术。基于其丰富的临床经验和对髋关节周围解剖结构的深刻理解，该术式不但能够保证对髋臼外侧、前侧覆盖、前后倾和内外移进行矫正，而且还能保证骨盆后柱的连续性，保持真骨盆形态，能够对形合度较好而方向欠佳的髋臼进行满意的矫正。由于该术式疗效确实，并发症较少，在全球范围内迅速得到推广［22］。

有数篇平均时间超过5年的中长期随访研究证实了伯尔尼髋关节周围截骨术能够显著提高患者的术后功能［7，23-30］。从本组随访结果来看，患者术后疼痛症状明显缓解，总体功能大幅改善，严重并发症很少，有效地推延了骨关节炎的发生和进展，绝大多数患者对术后功能非常满意。

影响伯尔尼髋关节周围截骨术临床疗效的因素很多。文献中主要包括以下几点：患者年龄较大，术前较差的功能评分和跛行、较小的股骨前倾角、较差的形合度、前撞击、盂唇钙化和骨关节炎，术后外侧CE角异常、关节间隙和形合度不佳、术后关节内较大的峰压强［7，23-30］。本研究中的危险因素为术前Tönnis骨关节炎分期较高、术前Harris髋关节评分的疼痛部分较大。如能规避这些危险因素，严格掌握手术适应证，即可获得理想的中远期疗效（表3）。

二、髋臼周围截骨术的学习曲线及早期并发症

虽然髋臼周围截骨术的总体预后良好，但其手术操作相对复杂，手术部位深在，切口周围血管、神经丰富，因此存在较长的学习曲线，也存在较多的并发症。

Ganz等［6］在第1篇介绍髋臼周围截骨术的文章中报告了75例髋关节发育不良，其中共出现28个早期并发症，严重并发症均出现在前18例手术中。Davey和Santore［32］曾对同一术者所做的70例伯尔尼髋臼周围截骨术进行研究，严重并发症的发生率从前35例的17%下降到后35例的2.9%。本组病例大体趋势与之一致，80%的早期并发症发生于前20例。

髂腹股沟入路经骨盆内壁实施手术，容易损伤骨盆内血管网和交通支、闭孔血管束、股静脉、闭孔动脉与股动脉的交通支——耻骨上支处的冠状动脉；偏内侧的入路容易损伤股神经，因而出现严重早期并发症的风险较大。本组早期病例采用髂腹股沟入路，2011年以后改用改良S-P入路，手术操作相对安全。

三、髋臼周围截骨术的远期并发症

髋臼周围截骨术的远期并发症主要是骨关节炎进展。早期我们对髋关节发育不良的综合认识不足，只关注髋臼外侧覆盖不良，忽视了综合畸形的矫正。我们发现髋臼周围截骨术还需要注意以下问题：（1）髋臼术后外侧覆盖矫正不满意或矫枉过正，髋臼前覆盖过度或不够，髋臼的前倾角异常；（2）股骨发育异常，主要包括前倾角异常、颈干角异常及股骨头形态异常；（3）术前关节软骨磨损，股骨头臼不匹配，关节内出现盂唇损伤、畸形、盂唇囊肿、圆韧带肥大结构异常都可以造成远期功能障碍，甚至发展成为晚期骨关节炎［33］。

四、疗效预测因素及本研究的不足

通过对本组病例中远期随访结果的观察，我们进一步证实了伯尔尼髋臼周围截骨术对改善患者术后中远期功能疗效确切，并发现术前Harris髋关节评分与术后功能有一定的相关性。除此之外，术前Harris髋关节评分和术前骨关节炎分期高与术后疼痛具有相关性。患者手术年龄和术前跛行程度似乎出现了与术后功能相关的趋势，但差异无统计学意义。究其原因可能与本研究存在的一些不足有关。

（一）本研究为国内髋臼周围截骨术治疗髋关节发育不良病例数最多、观察时间最长的研究，涉及的患者遍布我国诸多省市地区。正是因为如此，本研究的失访率也较高，许多术后功能情况较好的患者不再与我们密切联系以及向我们提供其最新的联系方式，给术后功能情况的评估制造了一些障碍。

（二）功能评分的选择可能影响观察结果。早在1997年，张洪等选择Harris髋关节评分系统对髋臼周围截骨术治疗髋关节发育不良的疗效进行观察。但我们逐渐认识到Harris髋关节评分更适用于对髋关节置换术的功能评估，而用于术前平均功能水平较好的髋臼周围截骨术患者时分值离散度不够理想，出现了明显的“穹顶效应”，即分数集中于满分附近。这造成数值对真实情况的变化表达不够，易出现假阴性。近年来我们开始应用更为合适的NAHS系统［17］和iHOT［34-35］评分来观察患者术后的功能情况，以期更加客观地评估患者术后的功能情况。

（三）随着认知程度的加深，我们逐渐意识到髋关节发育不良的复杂性，除了前覆盖、外侧覆盖不足以外，还有可能出现髋臼前倾角加大或后倾，股骨前倾角过大、过小或后倾，股骨颈的过度内翻和外翻，股骨颈长度过短，股骨颈部凸轮形成，股骨头髋臼匹配不良，双下肢不等长，髋臼内盂唇、软骨、其他软组织发育异常及损伤等情况。这些情况除了需要正位和假斜位X线片外，还需要Dunn位X线片、髋膝关节CT和髋关节核磁造影来观察。由于早期认识上的不足，我们所收集的影像学资料有限，只能通过这些有限的资料观察外侧CE角、臼顶倾斜角及部分患者的前CE角，其他许多重要的数据无法获得。

参考文献(略)

（收稿日期：2014-08-18）

（本文编辑：马英）

推荐理由：伯尔尼髋臼周围截骨术治疗髋关节发育不良的期疗效较好，我院也进行了好几例病人的治疗，效果确切。本文作者把张洪教授的经验都写在文章了。

推荐人：张飞，内蒙古包钢医院。

-------------------------------------------------------

回复“read”，了解工作流程。