医学课堂︱ 死亡率可达25%的肛肠疾病：“坏死性筋膜炎”的诊治全过程！

坏死性筋膜炎是肛肠专科较为危重的疾病，死亡率最高可达25%，由于该病发病率较低，部分基层医院的专科医生接触的较少，经验相对不足。今天这个病例是由甘肃省人民医院的吕耀春医生推送的，该患者的诊治过程较为规范，患者的疾病转归非常理想，值得肛肠专业同行的借鉴。

注：全国肛肠同仁，您团队若有结直肠肛门疾病的疑难危重案例（诊断、鉴别、分析、治疗、转归），欢迎大家积极投稿“孙锋医生”公众号（dr-sunfeng），目前全国有五万专业医护人员关注了本平台。投稿请发送至锋哥邮箱：[e-mail]，锋哥将亲启邮件并择优推送！

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（文中观点代表原作者个人，特此声明！）

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蜜锋团队-010号作者

吕耀春 医生

• 医学硕士，甘肃省人民医院肛肠科主治医师

• 擅长结直肠肿瘤及肛周常见疾病的综合诊治

• 甘肃省医师协会肛肠医师分会委员

• 甘肃省老年医学学会结直肠专业委员会委员

• 发表论文3篇，其中SCI 2篇，中文核心期刊1篇。

• 2020年甘肃省人民医院学术活动月肿瘤中心MDT大赛三等奖

• 2014年获得河南省优秀毕业生

• 第五届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛华中赛区一等奖

• 第五届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛总决赛三等奖

• 2019 年中国第一届 NOSES结直肠肿瘤手术视频大赛优胜奖

蜜蜂团队：

      “蜜蜂团队”是基于微信公众平台的互联网医学信息传播团队。目前，蜜蜂团队成员已经达到了60人，涉及专业有：基础外科、胃肠外科、结直肠肛门外科（肛肠外科）、消化内科、医学影像等众多科室。本团队实力雄厚，专业基础扎实，我们的团队宗旨是：做中国最好的医学信息传播团队。

正文↓↓↓

1

现病史

        患者男性，58岁，主因“肛周疼痛肿胀溢脓3天”于2021年6月12日 19:53办理入院。患者3天前无明显诱因出现肛周疼痛肿胀溢脓，脓液恶臭，遂就诊于当地医院，给予对症处理（具体不详），症状未能缓解，6小时前出现发热，上述症状加重，无便血，无停止肛门排气排便，当地医师建议至我科就诊，患者遂即来我院急诊科，查体温38.8°C，血常规示：白细胞 22.7×109/L，中性粒细胞% 89.5%，我科会诊后考虑为会阴部坏死性筋膜炎收住。病程中，患者神志清，精神差，饮食睡眠差，二便通畅，体重无明显变化。

2

既往史

        平素体健，既往有有缺血性肠炎病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病”等其他慢性病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认手术史及外伤史，预防接种史不祥。

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入院体检

T：39°C，P：90次/分，R：20次/分，BP：110/73mmHg

        神志清，精神尚可，查体配合。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。专科检查：肛周、会阴部、阴囊、及双侧腹股沟区皮肤弥漫性红肿，局部体表温度高，触痛明显，阴囊局部皮肤发黑，触之有捻发音及握雪感。直肠指诊：肛门括约肌松紧适中，直肠左侧壁饱满，按压有波动感，压痛（+），入指7cm肠壁光滑，未触及肿物等异常，退指后指套有少量粘稠发黑脓液粘附，有恶臭。

4

有诊断意义的检查结果

1、血常规示：白细胞 22.7×109/L，中性粒细胞% 89.5%。超敏C反应蛋白 >10mg/L。

2、细菌感染两项示:白介素-6 390.91pg/ml（正常小于7），降钙素原 1.593ng/ml（正常小于0.046）；

3、肝肾功示：白蛋白28.31g/L，ALT118U/L；血肌酐89.12umol/ L，K3.5mmol/L；Na137mmol/L。

4、盆腔CT示：肛周、会阴、阴囊及双侧腹股沟区组织结构紊乱，可见大量气体，以右侧为著，请结合临床。

图（1）：会阴部病灶情况↑↑↑

图（2）：会阴部病灶情况↑↑↑

图（3）：腹股沟管气体↑↑↑

图（4）：腹股沟管气体↑↑↑

图（5）：右侧坐骨直肠窝气体↑↑↑

视频（1）：坏死性筋膜炎患者术前CT（点击看视频）↑↑↑

图（6）：术前感染指标↑↑↑

图（7）：术前凝血指标↑↑↑

图（8）：术前生化指标↑↑↑

图（9）：术前血象指标↑↑↑

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入院诊断和治疗

1、会阴部坏死性筋膜炎；2、低蛋白血症；3、肝功能异常；4、轻度贫血

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手术治疗

        积极迅速完善术前检查后，在科室主任杨熊飞主任医师和治疗组组长杜斌斌副主任医师指导下，吕耀春主治医师于2021-06-13 00:10开始急诊手术。患者在手术室发生了寒战，体温39.5°C，给予对症处理。

        麻醉方式选择全身麻醉，体位选择截石位。术中病灶情况及处置如下：在右侧肛门括约肌外侧7点方向做放射状切口，进入左侧坐骨直肠窝，约有50ml粘稠发黑脓液流出，奇臭无比，大量筋膜坏死发黑，将食指伸入脓腔分离纤维隔，清除脓液及坏死组织。沿筋膜向上做对口引流，清除皮下坏死组织及发黑筋膜，每个方向都切至健康软组织出血为止，上至腹股沟区。彻底清除脓液及坏死筋膜组织，用粗橡胶引流管两两串通手术切口并固定，双氧水及生理盐水反复冲洗每个切口，凡士林纱布填塞切口，脓液送细菌培养，术毕。

图（10）：术后阴囊切口情况↑↑↑

图（11）：术后会阴部切口情况↑↑↑

图（12）：根据术中情况绘制的炎症蔓延途径示意图↑↑↑

7

术后治疗

        术后转入ICU积极抗休克治疗，经验性使用广谱抗生素注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）抗感染，补充红细胞、血浆、人血白蛋白，48小时后患者病情平稳，会阴部无感染继续扩散迹象，感染指标较前明显下降，遂转回我科。术后脓液细菌培养结果是大肠埃希菌及产气荚膜梭菌，根据药敏结果选择注射用头孢美唑钠+奥硝唑抗感染治疗。

        另给予补液、营养支持、加强换药（双氧水盐水冲洗）等治疗。术后8天伤口肉芽红润，筋膜坏死范围无继续进展趋势，感染指标及肝功能、肾功能正常，给予办理出院，嘱定期来门诊换药，术后64天切口完全愈合。术后患者检验指标变化，如下：

图（13）：术后白细胞动态变化↑↑↑

图（14）：术后肝功动态变化↑↑↑

图（15）：术后降钙素原动态变化↑↑↑

图（16）：术后凝血酶原动态变化↑↑↑

图（17）：纤维蛋白原动态变化↑↑↑

图（18）：纤维蛋白原动态变化↑↑↑

图（20）：术后25天会阴囊切口愈合↑↑↑

图（21）：术后64天会阴部切口完全愈合↑↑↑

视频（2）：坏死性筋膜炎患者术前、术后对比（点击看视频）↑↑↑

图（22）：术后全程密切随访↑↑↑

8

诊疗体会

        肛周坏死性筋膜炎（PNF）是由多种细菌协同作用导致的、以肛周和会阴三角区皮肤和软组织坏死并蔓延为特征的爆发性感染性疾病，可累及皮肤和软组织，包括真皮、皮下脂肪和筋膜，严重时侵及肌肉及其他组织。

        发病率较低，为1.6~3.3/100 000[1]。临床表现主要为：会阴部红肿热痛，表皮坏死发黑（皮下血管栓塞所致），捻发音及握雪感（产气菌产气），脓液奇臭无比（合并厌氧需氧多种菌感染）。早期诊断困难，临床进展迅速（细菌沿筋膜层面迅速蔓延，24小时内可波及整个肢体），病死率较高，可经血液循环引起全身脓毒血症（持续高热、心动过速、容量不足、贫血、肝肾功能异常及电解质紊乱），常并发休克、多器官功能衰竭(MODS)甚至死亡。最新文献报道病死率为 9%~25%，甚至更高[2⁃3]。PNF 多见于男性，平均发病年龄为50.9岁[4]。一旦疑诊为 PNF，必须进行积极的局部治疗和 全身治疗。其治疗原则是：早期外科切开引流，彻底清除局部坏死组织，应用大剂量广谱抗生素，积极予以营养支持治疗[5]。

        本例患者入院时体温高、心率快，血压低，感染指标重，低蛋白血症、贫血、肝功能异常。肌酐虽正常，但已处于异常临界值水平，当时患者已经处于感染性休克早期。我科诊断为会阴部坏死性筋膜炎后仅4个小时就进入手术室进行了手术。术后患者恢复良好，切口愈合良好，未进行二次皮肤重建手术。

        我们的经验和体会是：1、明确诊断后尽可能快地行坏死性筋膜炎清创术，彻底清除坏死组织至正常组织处；2、术前盆腔CT有助于明确诊断及确定病变的侵犯范围；3、麻醉方式尽量选择全麻，腰麻有神经系统感染风险；4、行对口引流时切口错落有致，保证皮桥足够宽，可以避免两切口中间皮肤坏死后皮桥消失，有助于后期皮肤的愈合。5、必要时术后转入ICU抗休克治疗，早期大剂量应用广谱抗生素抗感染。6、积极营养支持治疗；7、术后全程随访，积极指导换药治疗。

参考文献：

[1]Davis BR，Kasten KR. Anorectalabscess and fistula. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery[M]. 3rd ed.New York: Springer，2016:223⁃224.

[2]Rogers AD，Shahrokhi S. Surgicalmanagement of necrotizing soft tissue infections[EB/OL](. 2019⁃01⁃05)[2019⁃04⁃26].

[3] Sartelli M，MalangoniMA，May AK，et al. World Societyof Emergency Surgery(WSES)guidelines for management of skin and soft tissueinfections[J]. World J Emerg Surg，2014，9(1): 57.

[4]吴昕, 马志强, 于健春,等. 坏死性筋膜炎的诊断和治疗[J].中国普外基础与临床杂志, 2014, 021(010):1289-1291.

[5]中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会. 肛周坏死性筋膜炎临床诊治中国专家共识(2019年版)[J]. 中华胃肠外科杂志, 2019, 22(7):689-693.

 

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