发现胆结石，怎么治疗好？

得了胆结石，是保守治疗吗？

然而疼痛就像隐形炸弹，

不知道什么时候触发？

开刀的话，有点怕怕！

切除胆囊，以后还能吃肉肉吗？

那碎石技术又如何？

诸多困惑，

请复旦大学附属华山医院

普外科主任医师殷保兵教授一一道来。

在食物消化过程中，有一个叫做胆囊的“装置”，它状似梨形，依附于肝脏下方，像“囊袋”一般，发挥着浓缩、储存胆汁等功能。肝细胞持续不断地工作，每天分泌的胆汁“产量”约为800-1000ml，在非消化期，胆汁经肝管转入胆囊内贮存；在消化期，胆汁可直接由肝脏和胆囊大量排到十二指肠，促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收等。

胆囊功能强大，可是它也很容易生病，尤其以胆结石、胆囊炎、胆囊息肉等常见病多发病为主。就好比胆结石，说起来不是什么大病，疼起来那是真要命！

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胆囊上怎么会“长”石头？

人们把胆囊或胆管内发生结石的疾病叫做胆石症，是外科的常见病多发病。在我国，胆囊结石的发病率可达7%-10%。

按照成分来说，胆结石又可分胆固醇型、胆色素型以及混合型三种类型，现在胆道感染引起的胆色素结石逐渐减少，大多都是胆固醇结石。结石并不是凭空“长”在胆囊上的，本质上，胆囊胆固醇结石是一种代谢性疾病，通俗来说就是营养过剩，胆固醇排泄量超过了胆汁的承载能力，因而形成胆固醇晶体析出，最终导致胆固醇结石形成。

按发病部位，胆结石可以分成胆囊结石、胆管结石（肝内、外胆管）三类。

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哪些情况下的胆结石需要治疗？

部分胆结石可长期无症状或终身无症状，这种胆结石对人体的危害不大，可以不用治疗。

但是胆结石一旦嵌顿急性发作，会产生上腹疼痛并放射到肩和背部，并伴有发热、黄疸的胆绞痛典型症状。胆绞痛没有缓解的话，机械刺激常常会继发细菌感染，引起胆囊发炎，严重者可出现胆囊积脓、穿孔，引起腹膜炎，甚至感染性休克、肝脓肿等并发症。长期慢性胆结石刺激胆囊壁，是胆囊癌的重要致病因素，大多数胆囊癌患者都有胆结石病史。胆囊内细小结石容易落入胆总管，继发胆总管炎及胆源性胰腺炎。一些大的结石嵌顿、压迫胆囊及其邻近器官会形成胆内瘘等。

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胆结石的治疗方法有哪些？

对胆囊结石的治疗，临床上曾出现过多种方法，比如服药溶石、药物排石、体外震波碎石、保胆取石手术、胆囊切除手术。2020年11月，世界急诊外科学会更新发布的《急性结石性胆囊炎的诊断和治疗指南》中，明确推荐腹腔镜胆囊切除术作为该类患者的首选治疗方案，即使是老年人或也应作为首选治疗方法；若有手术禁忌患者可选择药物保守治疗。

并非所有胆结石全部“一刀切”，胆囊切除需要有明确的手术指征。只有出现症状且反复发作、充满型结石、结石呈淤泥状、结石较大超过2厘米、胆囊功能已受损等情况，应考虑胆囊切除。无症状的胆结石，比如胆囊壁是否明显增厚、胆囊收缩功能是否达标、有没有恶变可能等，需经专业人士评估来做出是保守治疗随访，还是行胆囊切除术的判断。

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切除胆囊会影响身体功能吗？

有人误认为胆囊是分泌胆汁的，切掉会影响消化功能。事实上，胆汁是肝脏分泌的，术后定时吃饭、不大量摄入高脂饮食，切除胆囊后通常不会影响正常生活。

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为什么医生不支持保胆取石手术？

“保胆取石”的历史伴随胆囊切除术发展，首例胆囊切除术由德国著名外科医生卡尔·兰根布奇在1882年完成。早期一些高危人群的重症胆囊炎急诊切除胆囊有风险，急诊手术切开胆囊后取尽结石放置引流管快速完成手术准备择期再行胆囊切除，但等炎症消退后大多患者因年迈放弃了二次胆囊切除手术。后来演变成小切口，进而腹腔镜的“保胆取石”术式在我国部分医院开展，它契合了患者期待保器官的诉求，迅速流行起来。

但是，保胆取石术并未消除胆囊结石形成的内环境，而且病变胆囊仍然保留下来，容易造成术后结石复发率高，而且未切除的病变胆囊仍存在癌变风险。换句话说，大部分胆囊结石患者胆汁成分有问题，单纯取石并不能改变胆石症存在的客观条件，因此很容易复发。

因为治疗效果不佳且复发率高，取石保胆术式未被国际指南作为标准术式推荐。目前，中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科学分会胆道外科医师委员会反对对胆囊良性疾病施行保胆取石术等保胆手术。

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体外碎石适合胆结石患者吗？

有些排斥开刀的患者会考虑体外碎石，但经临床研究证实，胆囊结石震波碎石因带来过多并发症而被摒弃。体外震波碎石后，碎小结石排出胆道需要经两重关口：一是胆囊管，其直径只有2-4毫米，且存在螺旋状结构，不易让结石通过；二是胆总管末端Oddi氏括约肌，也难以让结石通过。一旦石头堵在胆囊管，可诱发胆绞痛甚至发展成胆囊炎；如果结石堵在Oddi氏括约肌，可能发生急性胆管炎或急性胰腺炎，造成病情加重，严重者危及生命。

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胆结石可以预防吗？

通俗来讲，胆囊结石本质是营养过剩，因而胆结石应以预防为主，特别是要养成健康饮食习惯：

• 首先保证饮食规律，早饭一定要吃，因为不吃早饭，浓缩的胆汁没法排空，容易在胆囊淤积，进而形成结石，患胆囊炎的风险也会增加；

• 限制总热量的摄入，少进食高油高脂食物，以免因胆固醇摄入过多，加大结石风险，或形成胆固醇性胆囊息肉；

• 减肥者要注意，不要太快速瘦身，否则可能使胆汁成分比例失调，胆固醇更易沉淀成结石；适当运动，多饮水，规律的生活习惯都是正确的预防措施。

专家介绍

殷保兵，复旦大学附属华山医院普外科教授，硕士生导师，复旦大学胆道疾病研究所常务副所长，中国抗癌协会肿瘤精准治疗委员会秘书长兼青委主任委员，CSCO胆道学组常务委员，中国医师协会胆道学组青年委员，上海医学会胆道学组委员。从事肝胆疾病的临床诊治和研究20余年，主要专攻肝胆肿瘤和胆道结石的微创治疗。公派到美国梅奥医学中心学习。作为项目负责人，主持或参与国家自然科学基金、上海市科委重大课题等基金4项，数次获得上海市科学技术成果奖。在国内权威和SCI杂志发表论文30余篇，其中SCI十余篇。

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文 | 普外科 殷保兵 主任医师