实战病例：急诊接到胸痛患者，如何做出快速诊断？

原创 医学界会议记录组 医学界心血管频道 3天前

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胸痛规范化诊断流程，可有效降低急诊胸痛患者死亡率。

胸痛是患者到急诊就诊最常见的原因之一，占全部急诊患者的5%。胸痛是急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞、 急性主动脉夹层等诸多疾病的主要早期表现，其中ACS引起的胸痛约占全部急性胸痛的15%~25%。为了减少胸痛患者的死亡率，早期明确胸痛的原因至关重要。

 

日前，在第32届长城心脏病学大会暨2021年亚洲心脏大会（GW-ICC/AHS 2021）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的贺晓楠教授利用病例抛砖引玉，分享总结了急诊室高危胸痛的快速诊断流程。

病例实战，看专家如何寻找胸痛原因

·病例资料·

男性，51岁，公务员

 

因“突发哽噎感伴短暂意识丧失1小时”于2016-11-9来急诊科就诊。

 

患者1小时前进食软面条时突感胸骨上段哽噎，随即黑矇伴短暂意识丧失，约数秒后自行缓解，伴钝痛及大汗不适，为求进一步诊治来到医院。

患者发病以来神智清楚、饮食可、睡眠正常、二便无异常、体力及体重无明显改变。

既往史：高血压病史，规律口服药物控制；高脂血症；否认冠心病、糖尿病史。

 

体格检查: 体温 36.0°C，脉搏 96次/分，呼吸 14次/分，右上肢血压 120/80mmHg，左上肢血压 180/100mmHg，其他查体未发现阳性体征。

 

心电图检查：窦律，心率 95次/分，无明显ST-T改变（图1）。

 

 图1 病例心电图检查结果

拿到上述资料后，仍然难以对这位胸痛患者做出初步诊断。是肺栓塞？还是主动脉夹层？又或者是ACS？为了明确诊断，贺晓楠教授完善了其他辅助检查。

 

·完善检查结果·

超声心动图：主动脉增宽60mm，主动脉根部可见膜片摆动（图2）。

CT血管造影（CTA）：主动脉可见多发小内膜破口，自升主动脉窦至降主动脉均可见内膜片，主动脉分为真假两腔。腹主动脉夹层，累及双侧髂总动脉，左肾动脉开口于假腔，右无名动脉、左侧颈总动脉、左锁骨下动脉管腔内可见内膜片（图2）。

 图2 CTA检查结果

实验室检查：

● 血象：WBC 13.04G/L，N 11.13G/L；

● 心肌酶学：TNI 0.041ng/ml；

● D-二聚体：3097ng/ml；

● 急诊血淀粉酶：77U/L；

● 肝肾功能：γ谷氨酰胺转肽酶 121U/L，尿酸580.7μmol/L，肌酐124.7μmol/L。

根据上述检查结果，可确诊该病例为主动脉夹层、高血压病3级（极高危），初步治疗为心外科手术治疗。

 

从该病例可看出，在短时间内明确胸痛的原因并不容易。胸痛相关的学科病种较杂，与人体的多个器官系统相关，心血管原因约占16%。

 

图3 胸痛与人体的多个器官系统相关

 

国内外对胸痛病因的确诊率普遍较低，欧美等国采用规范化鉴别诊断流程确诊率最高可达52%，而我国急诊室确诊率仅达到20%-30%。

 

然而，胸痛在急诊就诊原因中位居第二，我国每年约有1200万例急性胸痛患者在急诊就诊。因此，急性胸痛是急诊医疗的重大挑战。

 

把握重要症状和体征，辨别高危胸痛

贺晓楠教授提出，当接诊胸痛患者时，首先应收集重要病史以及行重点体格检查。其中非常关键的一点是从症状特点上区分两类胸痛——内脏痛和体表痛（表1）。

 

表1 内脏痛和体表痛鉴别要点

 

疼痛的性质特点对病因的辨别非常重要。例如，胸部不适、压迫感多见于心绞痛和急性心肌梗死；刺痛、刀割样疼痛则多见于带状疱疹或肺栓塞；而撕裂样痛多见于主动脉夹层。

 

疼痛的部位与放射对于病因诊断也有重要价值。比如心绞痛和急性心肌梗死的胸痛部位通常位于胸骨后，可放射至左肩、颈、颌；主动脉夹层、胸主动脉瘤延展导致的胸痛可放射至背部；带状疱疹导致的疼痛通常放射至皮肤。

 

另外，贺晓楠教授强调，要注意识别高危伴随症状或体征。

 

当患者出现劳力性胸痛、濒死感、皮肤苍白、大汗、全身湿冷发作时伴有晕厥、呼吸困难、血压急剧升高或下降、甚至休克等伴随症状时，说明可能为高危胸痛。

 

提示高危胸痛的体征包括颈静脉充盈或怒张（心包压塞等）、单侧呼吸音消失（气胸等）、双肺密布湿罗音（心衰、休克）、四肢血压不对称甚至未触及（应高度怀疑主动脉夹层）。

 

胸痛规范化诊断流程，降低胸痛患者死亡率

贺晓楠教授提出，并非所有的心源性胸痛都是急症（如结核性心包炎)，反过来部分非心源性胸痛也可表现危重甚至有生命危险（如张力性气胸）。由此可见，将心源性或非心源性胸痛作为病情评估的起点并不能体现急诊"先救人、后治病”的工作原则。

 

此外，尽管症状特点对胸痛的鉴别诊断非常重要，但靠此鉴别心源性与非心源性胸痛尚存在大量误诊问题。研究发现，在最后确诊为ACS的15608名急性胸痛患者中，有2992人（19%）在急诊被诊断为非心源性胸痛；近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后，在30天内发生了恶性心脏事件。

 

为了改善上述问题，贺晓楠教授建议胸痛规范化诊断流程如下（图4），在评估生命体征平稳后，应以最快速度行心电图检查，再根据病史、体查、心电图结果行其他实验室检查或影像学检查。

 

 图4 胸痛规范化诊断流程

 

高危胸痛，这“三大病”最要命

急性主动脉综合征、急性肺栓塞和非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是以胸痛为主诉的三大急症，发展迅速、死亡率高，急诊医生应注意排查。

 

急性主动脉综合征以主动脉夹层为代表，其发病率越来越高，可能与主动脉增强CT的普遍应用和广大临床医生对主动脉夹层的警惕性提高密切相关。

 

然而，主动脉夹层的确诊率并不高，例如对于不明原因突发意识丧失伴胸痛的老年患者，可能初步诊断为颅内疾病，忽略了夹层撕裂至头臂干导致脑部缺血缺氧的可能病因。

 

在美国，急性肺栓塞每年有50万例确诊，经及时合理治疗死亡率可由30%降至2 %~ 8%，可见早期诊断对于降低急性肺栓塞的死亡率至关重要。

 

急性肺栓塞的栓子主要来源于下肢和盆腔深静脉血栓（86%），胸痛常为突发，与呼吸运动相关，可有长期制动史或下肢肿胀疼痛。血气分析、D-二聚体、放射性核素通气/灌注扫描、胸部CT等辅助检查可协助诊断。

 

NSTE-ACS的诊断及分诊临床路径如下（图5）：

 图5 NSTE-ACS的诊断及分诊临床路径

 

总结

贺晓楠教授建议，遇到急性胸痛，应优先评估生命体征。对于生命体征稳定者，应先获取症状体征，注重病史与症状特点的采集。尽可能依照流程处理，合理选择检查，尽可能减少对严重疾病的漏诊。