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指南与共识 | 乳腺外科日间手术中国专家共识(2021版)

2021-11-14  全看的见

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通信作者:刘荫华教授

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通信作者:凌瑞教授

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通信作者:张聚良教授

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通信作者:刘运江教授

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通信作者:马力教授

【引用本文】中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 乳腺外科日间手术中国专家共识(2021版)[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(11):1201-1205.

乳腺外科日间手术中国

专家共识(2021版)

中华医学会外科学分会乳腺外科学组

中国实用外科杂志,2021,41(11):1201-1205

通信作者:凌瑞,E-mail:lingrui0105@163.com;马力,E-mail:mali1021@126.com;刘荫华,E-mail:liuyinhua7520@163.com ;刘运江,E-mail:lyj818326@126.com;张聚良,E-mail:vascularzhang@163.com

目前,外科手术仍然是乳腺疾病主要的治疗手段。最新的流行病学调查发现,乳腺癌位居我国女性恶性肿瘤发病率第1位。加上乳腺良性肿瘤以及需要手术治疗的非肿瘤性疾病,手术需求日益增加。随着国家医疗卫生改革的推进,乳腺外科日间手术的发展已经逐步进入到政府推动阶段。进入21世纪以来,随着综合诊治水平的不断提高,乳腺癌总体预后明显改善,追求最大获益和最小损伤的理念在临床获得广泛认同[1]。近年来以“最小手术创伤获得等效或优效结果”的外科理念已经达成共识,伴随麻醉与复苏技术的进步,除乳腺良性肿瘤切除手术外,乳腺癌保乳手术、前哨淋巴结活检、乳腺癌保乳整形术也在逐渐尝试日间手术模式[2-3]。为了推动我国乳腺外科日间手术的快速发展并规范其临床实践,中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内相关领域专家总结国内外日间手术的发展经验,并结合我国医疗国情,制定本专家共识,旨在为乳腺外科规范化开展日间手术提供参考。

        本文对≥80%成员达成共识的内容提出推荐意见。

1    乳腺外科日间手术管理模式
2017 年,第12届国际日间手术大会发布的《北京宣言》提出,日间外科手术应该在日间手术中心完成,该中心最好的形式是隶属于医院的独立单元,包括专职医师、护士、麻醉师,以及独立病房、手术室甚至洗衣间等[4]。日间手术中心是为日间手术病人提供一站式全流程服务的专用、独立场所,是医疗机构为提供日间手术服务的临床专科设立的集中式服务和管理平台[5]。各医疗单位应根据自身实际情况具体实施,有条件的医疗机构可设立独立的日间手术中心。日间手术管理模式尚无统一标准,可参考的管理模式包括:(1)集中式管理,即医院设立包含专门的日间病房和手术室的场所,集中收治、管理和服务病人的管理模式。(2)分散式管理,即医院住院病房预留专用床位收治在手术中心或专科手术室完成日间手术病人的管理模式。(3)半集中管理,即医院设置综合服务部门负责日间手术病人术前评估、预约及随访等服务,由住院科室病房收治日间手术病人,在手术中心或专科手术室完成手术的病人管理模式。医疗单位可根据自身条件采用但不限于集中式管理、半集中式管理和分散式管理等多种管理模式的日间手术服务。

        推荐意见1:乳腺外科日间手术应该在日间手术中心完成,该中心原则上应是隶属于医院的独立单元,或根据本单位实际情况具体实施。日间手术管理模式包括集中式管理、半集中管理和分散式管理。(专家赞成率100%)

2    乳腺外科日间手术团队建设

2.1    管理模式    乳腺外科日间手术应建立一支经过训练、技术娴熟并相对固定的手术医护人员队伍。原则上,在局部麻醉下可完成的乳腺外科日间手术可不设立专职麻醉科医师[6]。开展全身麻醉手术必须设有专职麻醉科医师。医疗机构负责日间手术医务人员资质准入,并对申请从事日间手术工作的人员进行审批、备案和监管。外科医师、麻醉科医师、护理人员、管理者共同组成日间手术团队,其中外科医师的职责包括术前评估、门诊接诊、病房管理、实施手术等;麻醉科医师负责麻醉评估、术中麻醉管理、术后复苏及镇痛管理等;护理人员职责包括预约、病人宣教、病房和手术室管理以及术后随访等,管理团队职责包括制定日间手术运行制度,监管日间手术的运行状态,调整日间手术的管理模式等[7-8]。日间手术中心或乳腺外科主任和护士长负责日常管理。

2.2    人员资质    参与乳腺外科日间手术的外科医师应有外科医师执业证书,并具备所开展的乳腺外科日间手术术式的操作资质或授权。参与乳腺外科日间手术的麻醉医师也应具备麻醉医师执业证书,并经过良好的麻醉与急救培训。参与乳腺外科日间手术的护理人员应具备护师执业证书,并通过日间手术岗位培训和考核。麻醉护理人员及手术室护理人员均应具有一定的监护室工作经验,并通过相应考核。

        推荐意见2:乳腺外科日间手术团队由外科医师、麻醉科医师、护理人员、日间手术管理者组成。团队成员应具有相应资质并经过培训。(专家赞成率100%)

3    乳腺外科日间手术准入制度
乳腺外科日间手术病人住院时间短,康复快,诊治程序应简约化。准入制度是降低手术风险、保障病人安全的重要措施。日间手术准入制度应包括手术准入、手术医师及麻醉科医师准入、病人准入。

3.1    手术准入    乳腺外科日间手术术式应参照中华人民共和国国家卫生健康委员会手术分级标准中三级及以下所有术式,以及部分四级术式(表1)[9]。各单位可根据实际情况调整乳腺外科日间手术范围。应选择手术风险低、手术时间短、预计出血量少、术后并发症少、术后疼痛程度轻、术后24 h内可出院的术式。乳腺外科日间手术开展的术式须经医院手术管理职能部门审批后方可开展。

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3.2    手术医师及麻醉医师准入    开展乳腺外科日间手术的医师必须符合上述团队人员标准,报备医院日间手术管理职能部门,获取授权后方可开展相应等级的乳腺外科日间手术。科室管理人员对乳腺外科日间手术医师实行动态化管理,定期组织日间手术工作人员培训、考核。

3.3    病人准入    乳腺外科日间手术医师负责病人病情的整体评估,确定其诊断及手术方式。对符合适应证的病人,还应评估病人的基本情况,包括自主行为能力、有无精神疾病史等;病人和家属对乳腺外科日间手术的理解及认可程度;手术日和术后至少24 h内有具有责任能力成人陪护;出院后一旦发生手术相关的意外情况,可及时获得医疗服务等。对于年龄>65岁病人,除常规术前评估外,应视情况增加专科评估,并谨慎决策。

        行乳腺外科日间手术病人除满足传统手术适应证外,还应满足:(1)年龄<70岁,美国麻醉医师协会(ASA)评分Ⅰ~Ⅱ级及美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分0~1分[10]。(2)预计手术时间<3 h。(3)手术当日未处于月经周期。(4)接受新辅助化疗者距末次化疗时间>2周。

        对于具有以下情况之一者,不建议行日间手术:(1)年龄≥70岁或ASA评分>Ⅱ级,ECOG评分≥2分。(2)术前伴有胃肠道反应,预计术后无法正常进食者。(3)术后需要给予镇痛泵镇痛者。(4)既往有明确症状的呼吸系统、心脑血管疾病病史者,包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死或不稳定性心绞痛、频发室性早搏、脑出血或梗死等。

        推荐意见3:乳腺外科日间手术应严格掌握适应证。准入制度是保证乳腺外科日间手术医疗质量和安全的重要措施。乳腺外科日间手术准入制度包括手术准入、手术医师及麻醉医师准入、病人准入。(专家赞成率100%)

4    乳腺外科日间手术院前诊疗制度
乳腺外科日间手术应采用院前检查制度,即病人术前相应检查,包括影像学检查、活组织病理学检查、血清学检查等均在门诊完成,按院前检查进行,入院后计入住院费用(可采用预住院制度)。建议门诊设置日间手术评估诊室,病人完成检查后及时由外科及麻醉科医师评估,根据结果决定是否需要补充检查。

        完成院前检查评估后,由乳腺外科医师整理病人资料,联合病理科、放射影像科、放疗科、麻醉科等进行多学科综合治疗协作组(MDT)诊疗模式。MDT讨论内容包括:是否适合日间手术;确定手术方式;确定麻醉方式;术后快速康复相关问题管理,如饮食、疼痛、切口感染等。

        推荐意见4:乳腺外科日间手术应采用院前检查制度,建议在门诊完成病人术前相应检查,入院后计入住院费用。(专家赞成率92%)

5    乳腺外科日间手术麻醉规范

5.1    术前评估及评估内容    非局部麻醉乳腺外科日间手术病人应接受术前麻醉相关评估。术前评估包括初次评估和再次评估两部分。初次评估合格的病人术前由乳腺外科、麻醉科等再次评估,确定日间手术适应证及手术方式等。评估内容包括病人病史、一般状况及相关检查,并参照中华医学会麻醉学分会《成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识》[11]。

        推荐意见5:非局部麻醉乳腺外科日间手术病人应接受术前麻醉评估,包括初次和术前两级评估。评估内容参照《成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识》。(专家赞成率100%)

5.2    麻醉方式    乳腺外科日间手术可结合具体术式、术者经验与麻醉科医师讨论选择麻醉方式。可采取局部麻醉、局部神经阻滞麻醉或联合镇静镇痛麻醉、喉罩及气管插管全身麻醉等麻醉方式。不建议采用硬膜外阻滞麻醉进行乳腺外科日间手术。

        推荐意见6:乳腺外科日间手术可采用局部麻醉或静脉复合全身麻醉。(专家赞成率100%)

5.3    术后镇痛    乳腺手术后病人一般无明显疼痛症状。对于少数疼痛症状明显者,围手术期使用多模式镇痛方法,减少阿片类药物的应用,以避免术后恶心呕吐等情况出现。具体临床操作可参照中华医学会麻醉学分会《成人日间手术后镇痛专家共识(2017)》[12]。

5.4    术后恶心呕吐管理    术后恶心呕吐会导致出院延迟,需给予相应措施。术前应评估病人发生术后恶心呕吐的风险,对于高风险病人进行预防性干预,可参照中华医学会麻醉学分会《术后恶心呕吐防治专家共识》[13]。

        推荐意见7:乳腺外科日间手术术后不良反应管理应采用多模式联合,预防和治疗并重的方式。(专家赞成率100%)

6    乳腺外科日间手术的手术室管理
乳腺外科日间手术病人入院后,外科医师填写手术申请单并报送手术室,便于提前统筹安排手术间。特殊设备如腔镜、显微外科设备等须注明。同时,外科医师及麻醉科医师需要再次确认病人手术适应证,按术前MDT讨论确定方案进行术前谈话,签署相关同意书。

        乳腺外科日间手术病人准备完成后,应尽早开始手术,手术医师、麻醉科医师及手术室护士应进行手术安全核查,避免出现信息错误。此外,需及时作好病理组织留存。

        手术室可建立绿色通道,方便手术实施。术后相关记录单及术后访视应在当日完成。

        推荐意见8:乳腺外科日间手术须规范手术室管理流程,确保安全高效合理利用手术室资源。(专家赞成率100%)

7    乳腺外科日间手术护理单元规范

7.1    乳腺外科日间手术个案管理师制度    开展乳腺外科日间手术的医疗护理单元有必要配备个案管理师,按照标准进行日间手术病人的全程管理和质量控制(质控)[14]。具体职责包括:病人诊断期、治疗期、追踪期的管理,协助病人与诊疗团队的沟通,提供咨询及健康教育,随访及数据录入,质量控制(质控)等。

7.2    乳腺外科手术室专责护士    手术室专责护士负责乳腺外科日间手术病人的术前准备、心理疏导、信息核对及术中配合、术后访视等,纳入日间手术护理单元规范管理。

7.3    乳腺外科日间手术病房专责护士    乳腺外科日间手术病人住院期间的护理由责任护士负责,职责包括病人护理文书书写及日常护理工作。责任护士每日参与医师查房,及时向医师反馈病人情况。落实上级医师指示,及时准确完成病人治疗与护理工作,共同判断出院标准。

7.4    乳腺外科专科换药制度    乳腺外科日间手术病人住院仅24 h,部分病人需携带引流管出院,提倡成立专科换药室,配备相应资质人员,协助医师负责病人住院期间及出院后的切口管理和日常换药,及时向医师报告病情。

        推荐意见9:乳腺外科日间手术护理单元应包括个案管理师。手术室、病房和换药室专责护士是医疗工作安全有序的保障。(专家赞成率100%)

8    乳腺外科日间手术院内管理制度

8.1    一般管理架构    乳腺外科日间手术管理采取分级管理制度,各司其职,从病人纳入日间手术临床路径、院前、围手术期、出院进行分层管理。

        人员组成:乳腺外科日间管理主要由科主任、护士长、带组医师(建议副主任医师以上)、主治医师、住院医师、个案管理师及责任护士共同组建。

8.2    三级质控制度    一级质控由一线医生与责任护士组成。由一线医生对病人进行全面的资料收集与评估,负责诊疗方案的实施。责任护士负责日间病人病例书写及日常护理工作,及时反馈病人情况,落实上级医师指示,准确完成病人治疗与护理工作。

        二级质控由带组医生及个案管理师组成,负责协调日间手术病人MDT讨论,制定诊疗方案,组织每日查房,审核出院标准,指导并质控一线临床工作。

        三级质控由科室主任及护士长组成,负责监控日间手术展开工作,制定和修定日间手术管理制度,进行全面质控管理,负责统筹安排科室间的协作。对工作进行量化考核,质量控制,定期组织会议,开展学习培训及日间手术推广。

        推荐意见10:乳腺外科日间手术院内管理制度采用分层管理和三级质控制度。(专家赞成率100%)

9    乳腺外科日间手术并发症处置制度

9.1    院内并发症处置制度    乳腺属于体表器官,手术创伤相对较小,一般不涉及重要脏器,并发症较少。一般并发症包括术后疼痛及恶心呕吐[15],处置参见麻醉相关规范部分。病人出现引流液短时间内明显增多、心率加快、低血压等情况时,应及时判断是否有急性出血并发症可能,快速评估病情,予以相应处置,必要时进行二次手术探查,转为非日间手术。

        其他呼吸系统、心血管系统等急性并发症出现时,均应及时处置,转为非日间病人,确保治疗流程不中断。

        推荐意见11:乳腺外科日间手术常见院内并发症包括麻醉和手术相关并发症,均应及时处置,必要时转为非日间手术病人。(专家赞成率100%)

9.2    出院后并发症处置制度    日间手术病人出院前应从生命体征、自主活动能力、术后并发症及心理程度等几方面进行评估,参照改良麻醉后出院评分系统(PADSS),评分≥9分的病人可出院(表2)[16]。评估工作在决定病人出院前2~3 h进行。出院时病人要有成人家属陪护,携带出院医嘱并告知其相关注意事项。

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        少数病人在出院后仍可能出现出血、感染等并发症,需建立相应处置制度。首先需针对性地给病人提供出院指导,让病人了解出院后常见并发症的表现、体征及常用的处理方法;其次,医护人员需要了解出院后常见并发症以及与之相关的危险因素,做好出院评估;最后,需建立快速高效的绿色救治通道,保证病人能及时返院接受医疗处置,保证病人安全和治疗效果。

        推荐意见12:对乳腺外科日间手术病人,应严格对照标准进行出院前评估,达到标准后方可出院。出院时进行康复指导,提高病人自我护理能力。建立健全术后应急预案,保障病人医疗安全。(专家赞成率100%)

10    乳腺外科日间手术随访制度

10.1    短期回访制度    对乳腺外科日间手术出院病人提供后续跟踪、安全保障、延伸性的服务,确保病人可以在院外受到全程完整的照护。回访人员为取得个案管理资质人员,回访对象主要为接受乳腺外科日间手术的病人。通常第1次随访在手术后1周内进行[17]。

        制定乳腺外科日间手术电话回访记录表单。内容包括:病人基本信息、一般状况、手术方式、伤口恢复、引流情况、患肢活动、疼痛、满意度及对日间手术的接受程度等。安排个案管理师分别在回访时、换药时、门诊复查时对病人实施护理支持,提供康复指导。回访平台包括电话、微信、信息平台,以及换药室和门诊面对面交流等途径。

10.2    长期随访制度    由随访门诊对肿瘤病人进行长期随访,包括治疗指导、功能锻炼,生存情况等,并录入电子档案保存。

        推荐意见13:建立短长程随访制度,定期对施行乳腺外科日间手术后的出院病人进行随访,以提升病人满意度,提高医疗质量。(专家赞成率100%)

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参考文献

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[1]    刘荫华,辛灵,向泓雨. 2018年乳腺癌外科治疗热点问题[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(11):1217-1221.

[2]    中国日间手术.中国日间手术合作联盟关于日间手术定义[EB/OL].(2016-10-15)[2021-05-01]. http:// www.chinaasa.org/Content/index/id/1714.

[3]    嵇武,刘亚萍,戴玮. 我国日间手术开展现状与前景展望[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(2):199-202.

[4]    中国日间手术协会. 2017 年第十二届国际日间手术《北京宣言》[EB/OL]. (2017-11-29)[2021-05-01]. http: / /www.Chinaasa.org /Content /index /id /1825.

[5]    中国医院协会. ICS11.020C07团体标准T/CHAS 10-2-33—2019 中国医院质量安全管理[S/OL]. (2019-05-31)[2021-04-15]. http://www.cha.org.cn.

[6]    姜军,陈显春,谭璇妮. 乳腺外科日间手术的规范化建设和管理[J]. 中华乳腺病杂志(电子版),2018,12(1):1-3.

[7]    International Association for Ambulatory Surgery. 日间手术手册[M]. 中国日间手术联盟,译. 北京:人民卫生出版社,2015.

[8]    马洪升. 日间手术[M]. 北京:人民卫生出版社,2016.

[9]    国家卫生健康委办公厅. 关于启动2020年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知. 国卫办医函[2020]500号[A/OL]. (2020-06-29)[2021-05-03]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/202006/4dd76a4ce9dc4795a53628f82acfdcf9.shtml

[10]    ASA House of Delegates.  ASA physical status classification system[EB/OL]. (2014-10-15)[2021-05-12]. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system.

[11]    中华医学会麻醉学分会. 成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识[J]. 协和医学杂志,2019,10(6):562-569.

[12]    中华医学会麻醉学分会. 成人日间手术后镇痛专家共识(2017)[J]. 临床麻醉学杂志,2017,33(8):812-815.

[13]    中华医学会麻醉学分会. 术后恶心呕吐防治专家共识(2014)[EB/OL].(2014-07-15)[2021-05-10]. http://www.csahq.cn/guide/detail_230.html.

[14]    中国医药教育协会乳腺癌个案管理师分会. 中国乳腺癌个案管理模式专家共识[J]. 中华医学杂志,2020,100(7):493-497.

[15]    刘洋,马洪升,李志超,等.5520例日间手术的安全和质量评价[J].中国普外基础与临床杂志,2015,22(12) :1477-1481.

[16]    Chung F,Chan VW,Ong D. A post-anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery[J]. J Clin Anesth,1995,7(6):500-506.

[17]    International Association for Ambulatory Surgery. 日间手术发展与实践[M]. 中国日间手术联盟,译. 北京:人民卫生出版社,2016.


(2021-06-10收稿)

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