专家共识 | 腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）

通信作者：赵玉沛院士

通信作者:唐健雄教授

通信作者：李健文教授

【引用本文】中华医学会外科学分会. 腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(5):515-523.

腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择

中国专家共识（2021版）

中华医学会外科学分会

中国实用外科杂志,2021,41(5):515-523

通 信 作 者 ：赵 玉 沛 ，E-mail：[e-mail]；唐健雄， E-mail：[e-mail]；李健文，E-mail：[e-mail]

目前，腹腔镜疝与腹壁外科手术已经成为一类独立的外科技术。腹腔镜下组织的缝合、补片的固定，以及缝线、疝钉等材料的选择，虽与开放手术在原则上有相通之处，但由于操作器械及解剖层面等原因，其具体操作技术的要点、缝线的选择等有其特殊性，也构成了腹腔镜疝修补手术的重要组成部分。本共识按照疾病种类对腹腔镜疝与腹壁外科的缝合固定技术，以及相关的材料选择提出意见和建议，供临床医生参考。

1    腹腔镜腹股沟疝修补术

腹股沟疝是指发生在肌耻骨孔区域内的各类型疝，包括腹股沟直疝、腹股沟斜疝、股疝和较为罕见的股血管周围疝［1］。腹腔镜手术治疗腹股沟疝在缝合技术和缝线材料选择上有特殊的要求［2］。

1.1    儿童腹股沟疝    学龄前儿童腹股沟疝只需行疝囊高位结扎，不行组织缝合或补片修补，手术原则与开放手术相同。采用腹腔镜下疝囊高位结扎术，核心技术是在腹腔镜下进行疝囊的高位结扎，关闭鞘状突。

1.1.1    缝合技术    在腹腔镜下采用直接缝合或缝线穿引器荷包结扎的方法，进行疝囊的高位结扎。

1.1.2     缝线选择    根据术中情况，可选用可吸收缝线［如聚对二氧环己酮缝线（如PDS Plus），聚糖乳酸缝线（如Vicryl Plus）等］或不可吸收缝线［如Ethibond等］。

        建议：儿童腹股沟疝只需行疝囊高位结扎，原则同开放手术。以可吸收或不可吸收缝线直接缝合或缝线穿引器荷包结扎的方法为宜。

1.2    成人腹股沟疝    腹腔镜手术治疗成人腹股沟疝主要有经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）和全腹膜外修补术（totally extraperitoneal，TEP）两种方法［3］,手术原则是利用补片重建腹横筋膜，修复整个薄弱的肌耻骨孔。其核心是利用腹腔镜器械、通过后入路，在直视下操作、进行腹膜前修补手术。

1.2.1    TAPP    TAPP核心技术是进入腹腔，打开腹膜，进入腹膜前间隙。分离回纳疝囊，植入足够大的补片，覆盖整个肌耻骨孔，完成疝修补，最后再关闭腹膜［4］。

1.2.1.1    缝合技术    TAPP中与缝合技术有关的操作步骤大致有以下几方面：（1）处理疝囊。斜疝疝囊可以完整剥离，也可以横断。横断后远端旷置，近端必须缝合或套扎予以关闭［5］。直疝疝囊大多可以完整剥离，回纳后在直疝三角区域会留有空腔，术后可能引起积液。可将松弛的腹横筋膜（又称“假性疝囊”）反向牵拉，采用缝合、疝钉等方法将其与陷窝韧带、耻骨梳韧带或腹直肌固定，也可采用圈套器将松弛的腹横筋膜套扎收紧，以缩小残腔，降低术后积液和血清肿的发生率［6］。（2）覆盖补片。通常选用

10 cm×15 cm大小的补片，完整覆盖肌耻骨孔并与周围组织有足够的重叠。≤3 cm的缺损可以不固定或采用医用胶固定，＞3 cm的缺损可采用疝钉、缝线等方法固定［7］。固定并不意味可以减小补片的尺寸。只有4个结构可以用来缝合或钉合固定：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻骨梳韧带。（3）关闭腹膜。腹膜必须完全关闭，包括横断的疝囊以及任何破损的腹膜，以避免补片与肠管接触引起肠梗阻等严重并发症［8］。建议连续缝合关闭腹膜（图1、2）。

1.2.1.2    缝线选择    （1）腹膜缝合。横断疝囊缝合或腹膜瓣的关闭，可选择中效可吸收缝线（如Vicryl Plus等）。如腹膜关闭有张力，可选择倒刺线（如Spiral Plus等）连续缝合。（2）筋膜缝合。如直疝假性疝囊与耻骨疏韧带的缝合，往往会有一定的张力，建议选择长效可吸收缝线（如PDS Plus等）、倒刺线（如Spiral Plus）或不可吸收缝线（如Prolene、Ethibond等）。（3）补片缝合。补片如采用缝合的方法，可吸收缝线（如Vicryl Plus等）或不可吸收缝线（如Prolene等）均可选择。

        建议：在TAPP中，腹膜关闭、筋膜缝合和补片固定是核心的缝合技术。可吸收缝线及不可吸收缝线均为可行之选，倒刺线（如Spiral Plus）可简化缝合流程，在具有张力的腹膜或者筋膜缝合中有一定的优势。

1.2.2    TEP    TEP核心技术是不经腹腔而直接进入腹膜前间隙进行手术，分离回纳疝囊，置入补片，覆盖整个肌耻骨孔，完成疝修补［4］。

1.2.2.1    缝合技术    TEP与缝合技术有关的操作步骤大致有以下几方面：（1）处理疝囊。原则与TAPP相同。斜疝疝囊如需横断，可先将疝囊与精索结构进行小范围的分离“开窗”，结扎疝囊后再予以横断，以避免漏气影响手术视野。（2）覆盖补片。TEP中，补片被直接植入在腹膜前间隙，只要置放平整，气体释放后即不易移位［9］，因此补片固定的指征较TAPP更严一些。除直径>3 cm的直疝以外，其他类型的疝都应尽可能避免钉合或缝合固定［8］（图3）。（3）腹膜缝合。尽管TEP不打开腹膜，但任何有破损的腹膜都应关闭，可采用缝合、圈套器结扎、钛夹、血管夹（Hemo-lock）等各种方法，较大的破损可进入腹腔关闭。

1.2.2.2    缝线选择    TEP缝线选择与TAPP相同。

        建议：在TEP中，疝囊处理、筋膜缝合和补片固定的原则与TAPP相同；术中任何破损的腹膜均应关闭，缝合困难时可选择圈套器、钛夹、Hemo-lock、倒刺线缝合等方法。

2    腹腔镜腹壁切口疝修补术

近年来，腹腔镜技术在治疗腹壁切口疝方面进展较快，有很多新术式报道。其中最经典、临床应用最广泛的是腹腔内补片平铺术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）。以IPOM为例，其核心技术是腹腔内修补。进入腹腔，分离修补区域的腹腔粘连，回纳疝内容物，关闭疝缺损。采用组织隔离（防粘连）补片，覆盖疝缺损并与周围组织有足够的重叠覆盖，固定补片，重建腹壁完整性［10］。

2.1    缝合技术    IPOM中，与缝合技术有关的操作步骤主要是缺损关闭和补片固定。

2.1.1    缺损关闭    IPOM中应尽可能关闭疝缺损［11］。宽度≤10 cm的缺损大多都能直接关闭。＞10 cm的缺损如关闭困难，可采用组织结构分离（e-CST、e-TAR）或杂交等技术关闭［12］。以下就直接关闭缺损的方法提出建议。缺损关闭通常采用缝线穿引器或腔镜持针器两种方法。

2.1.1.1    采用缝线穿引器（suture passer）    缝线穿引器俗称“钩线针”，是将缝线传入、导出后在体外打结，是目前临床应用最多的一种关闭缺损的方法［13］。大致操作如下：在皮肤表面行1~2 mm左右的小切口，用带线的缝线穿引器从缺损一侧的肌筋膜中穿入腹腔，无损伤钳抓住缝线，空针退出，然后从缺损的对侧肌筋膜中再次穿入腹腔，将缝线钩出腹腔外（图4），收紧打结至筋膜水平，将疝缺损全层缝合关闭（图5）。

2.1.1.2    腔镜持针器    在腹腔内直接缝合关闭缺损（图6）。机器人技术使这种方法应用越来越普及［14］。

        无论采用哪种方法，都必须做到以下几点：（1）经肌筋膜全层缝合关闭。（2）切口疝有一定的张力，不同于普通的切口关闭，应使用足够强度和吸收时间的缝线。（3）关闭缺损时，尽可能带入一部分腹膜组织以缩小疝囊腔，减少术后皮下积液和血清肿的发生［15］。（4）缺损较大或张力较高时，建议采用两者联合的方法（墩樑技术）进行关闭［16］。

2.1.2    补片固定    选择切口疝修补补片，尺寸超过缺损边缘3~5 cm，如果仅作疝钉固定，则需至少超过缺损边缘5 cm。补片固定主要有疝钉固定和缝线固定两种方法。

2.1.2.1    疝钉固定    通常采用双圈固定技术，外圈固定间距2 cm左右，以避免腹腔内容物疝入。内圈固定使补片紧贴腹壁，促进腹膜化［17］。

2.1.2.2    缝线固定    采用缝线穿引器进行经肌筋膜的全层“悬吊固定”。具体操作大致如下：可先在补片的边缘预置缝线，然后用缝线穿引器在相对应的部位从同一切口、分两次穿过肌筋膜（间隔约10 mm），将缝线分别钩出（图7），打结至筋膜水平。也可先用疝钉将补片固定，再采用类似于关闭疝缺损的方法，将缝线穿引器带线穿过补片，空针退回后再次穿过补片（间距约10 mm），将缝线钩出腹腔外，打结至筋膜水平（图8）。缝线固定操作时间相对较长，但可以更好地预防补片在水平方向的皱缩。必要时可采用疝钉联合缝线固定。

2.2    缝线选择

2.2.1    缺损关闭    腹壁切口疝关闭缺损有一定的张力，建议选择抗张强度持久的长效可吸收缝线或不可吸收缝线。腹腔镜下直接缝合关闭可选择倒刺线（如Symmetric 等）连续缝合。

2.2.2    补片固定    建议选择不可吸收缝线、可吸收缝线。补片如采用疝钉固定，可选用钛钉或者可吸收疝钉，文献提示可吸收疝钉可减少异物残留，减轻术后疼痛。

        建议1：腹壁切口疝IPOM中应尽可能关闭缺损。可采用长效可吸收缝线（如PDS Plus）或不可吸收缝线通过缝线穿引器在腹腔外打结关闭，也可采用倒刺线（如Symmetric 等）通过腔镜持针在腹腔内缝合关闭。缺损较大或张力较高时，建议采用两者联合的方法关闭。

        建议2：修补多选择组织隔离复合补片，需超过缺损边缘3~5 cm。补片固定可采用钉枪双圈固定或者缝线穿引器进行经筋膜全层“悬吊固定”。固定材料可选用不可吸收缝线、可吸收缝线或者可吸收疝钉进行补片固定。

3    腹腔镜疝手术切口关闭术

腹腔镜疝手术切口主要包括trocar 孔、取物孔以及辅助切口。腹腔镜手术后切口疝的发生率约为1%~6%［18］，切口疝的发生不仅需要再次手术修补，而且极大地削弱了腹腔镜手术的微创优势。为预防切口疝的发生，应格外重视腹腔镜手术后各切口缝合技术。

        切口疝的危险因素主要分为医源性因素及病人自身因素。医源性因素主要包括锐性切割型套管锐性切割、脐部或脐周穿刺以及trocar 孔钝性扩张；病人自身因素主要包括老年（>60岁）、学龄前儿童、女性（尤其是经产妇）、腹壁薄弱、慢性咳嗽（哮喘）、肥胖、吸烟以及其他切口愈合不良因素（如糖尿病、化疗、使用类固醇激素、腹腔积液、营养不良、恶病质）等［18-19］。

3.1    腹腔镜trocar 孔关闭术    trocar 孔是指腹腔镜trocar 或套壳经皮穿刺及拔出后形成的孔洞状腹壁组织缺损，依据目前常见的trocar 直径可分为5 mm、10 mm以及

12 mm等，依据用途主要分为操作器械孔及镜头观察孔。腹腔镜trocar 孔关闭术的选择主要依据trocar 孔径，此外，还应充分考虑病人是否合并易发生切口疝的危险因素。

3.1.1    直径5 mm 的trocar 孔

3.1.1.1    直径≤5 mm 的单纯小trocar 孔    对于不合并切口疝危险因素的直径≤5 mm的单纯小trocar 孔，由于腹壁缺损范围小且没有过度的机械性牵拉或切割性损伤，组织自发愈合能力较强，可不关闭筋膜层，仅间断缝合皮下及皮肤层即可。（1）缝合技术：在腹腔镜直视下拔除trocar 并缓慢释放气腹，防止肠道或大网膜因为“烟囱效应”意外突入筋膜层切口。采用间断缝合的方式缝合皮肤一针，或者采用医用胶粘合皮肤。（2）缝线选择：建议选用不可吸收缝线，手术后5~7 d拆线缝线，或可吸收的5/8弧度的含三氯生抗菌剂可吸收聚糖乳酸缝线，缝合穿过组织较深，操作便利，且术后无需拆线。

        建议：对于单纯小trocar 孔，可不关闭筋膜层，仅以不可吸收缝线或者5/8弧的含三氯生抗菌剂可吸收聚糖乳酸缝线间断缝合皮下及皮肤层即可。

3.1.1.2    直径 5 mm trocar 合并切口疝危险因素    （1）缝合技术：合并切口疝危险因素的直径5 mm trocar 孔建议关闭筋膜层，由于体外显露困难，推荐使用腹腔镜trocar 孔缝合装置在腹腔镜监视下进行缝合。目前临床应用的缝合装置种类繁多，如Carter-Thomason、WECK EFx、EZ等装置，一般包括套管、推杆、弹簧、凹槽、缝针及缝线等组成部分［20］（图9）。（2）缝线选择：建议选用中、长效可吸收缝线，如：中效编织可吸收缝线、长效单股可吸收缝线。

        建议：合并切口疝危险因素的5 mm trocar 孔应关闭筋膜层，可选用腹腔镜trocar 孔缝合装置在腹腔镜监视下进行关闭。

3.1.2    直径≥10 mm的trocar 孔    对于直径≥10 mm（主要为10 mm和12 mm）的较大trocar 孔以及单孔腹腔镜trocar 孔，由于腹壁缺损范围更大，并且多在术中存在机械性牵拉或钝性扩张等操作，组织自发愈合能力稍差，无论是否合并切口疝的危险因素均应关闭筋膜层并缝合皮下组织层和（或）表皮层［21］。

3.1.2.1    缝合技术    缝合技术大体分为两类，即体外直视下关闭与腹腔镜trocar 孔缝合装置关闭。在体外直视下关闭时应注意在完全拔除trocar 时即刻钳夹一侧筋膜层以防移位，再提拉对侧筋膜缘（图10），或者借助小号“S”拉钩显露筋膜层（图11a），然后进行单纯缝合或“8”字缝合，此后进行皮下组织层内缝合或皮下组织与表皮层全层缝合（图11b）。

        腹腔镜trocar 孔缝合装置缝合方法同3.1.1.2。其优点是在腹腔镜监视下进行操作，显露良好，缝合确切，特别是对于皮下脂肪层较厚或存在切口疝高危因素的病人具有明显优势。但是腹腔镜切口缝合装置价格较高，其卫生经济学效应也是术者在选择时需要考虑的因素之一。

3.1.2.2    缝线选择    关闭切口筋膜建议选择长效可吸收缝线。皮下组织的关闭建议选择中效可吸收缝线或长效可吸收缝线。

        皮肤的缝合建议选择可吸收缝线在真皮层进行皮内连续缝合，表皮层次选择医用胶（如Dermabond等）进行涂抹，确保切口愈合更美观。

        建议：对于直径≥10 mm的trocar孔以及单孔腹腔镜trocar 孔，均应关闭筋膜层并缝合皮下组织层和（或）表皮层。

3.2    腹腔镜取物孔关闭术    取物孔是指经钝性扩张或极为有限的锐性切割直接扩大穿刺孔径后取出组织的trocar 孔。取物孔往往是孔径较大的trocar 孔，在取出腹腔内组织时存在钝性扩张，包括筋膜层在内的腹壁组织受到机械性牵拉，自我愈合能力较差。因此对于取物孔无论孔径大小或有无切口疝的危险因素，均应缝合筋膜层及皮下组织、表皮层，此外避免选取以腹正中部位trocar 孔作为取物孔可以降低切口疝的发生率［22］。

3.2.1    缝合技术    缝合技术同直径≥10 mm trocar 孔。

3.2.2    缝线选择    缝线选择同直径≥10 mm trocar 孔。

        建议：取物孔是孔径较大的trocar 孔，应缝合筋膜层及皮下组织、表皮层。缝合技术及缝线选择同直径≥10 mm trocar 孔。避免选取以腹正中部位trocar 孔作为取物孔可以降低切口疝的发生率。

3.3    腹腔镜辅助切口关闭术    辅助切口则是指为延伸手术范围、方便手术操作或取出体积较大的手术标本在trocar 孔基础上或不经由原trocar 孔而锐性切割腹壁组织形成的切口，切口长度通常＞2 cm，但明显短于标准开放式手术设计的切口。

3.3.1    缝合技术    推荐用连续缝合的方式关闭筋膜和前后鞘，若用间断缝合的方式关闭建议缝线切口比 4∶1，与切缘距离2 cm左右，针距 1 cm左右。若皮下组织层厚度＞

2 cm，则还应采用间断缝合的方式缝合皮下组织层及皮肤层以降低切口愈合不良的风险［23］。

3.3.2    缝线选择    关闭切口筋膜建议选择长效可吸收缝线、倒刺线（如Symmetric等）。皮下组织的关闭建议选择可吸收缝线（如Vicryl，Ethiguard），后者可降低针刺伤风险。

        皮肤的缝合建议选择可吸收缝线在真皮层进行皮内连续缝合，表皮层次选择医用胶进行涂抹，确保切口愈合更安全美观。切口较长或者存在愈合不良风险者也可选择间断缝合，术后5~7 d拆线。

        建议：腹腔镜辅助切口推荐用连续缝合的方式关闭筋膜和前后鞘，可选用长效可吸收缝线或者倒刺线（如Symmetric等）。若皮下组织厚度＞2 cm，则还应采用间断缝合的方式缝合皮下组织层及皮肤层，缝合技术及缝线选择同直径≥10 mm的 trocar 孔。

4    腹腔镜造口旁疝修补术

造口旁疝作为结肠造口最常见的并发症之一，存在复发率高、手术难度大、术后并发症多等问题，其治疗仍具有挑战。外科手术是造口旁疝的惟一治疗方式，但目前临床常用的手术方式并没有达到预期治疗效果［24］。随着对造口旁疝具体机制的不断研究及材料学的进步，不同的手术方式也相继被报道［25］。不断有研究结果证实腹腔镜技术在造口旁疝修补中安全可行［26］。腹腔镜造口旁疝修补术具有创伤小、恢复快、外观美容效果佳等优点，同时又可通过放置补片加强腹壁缺损修补。其技术历经改进，种类繁多，报道最多的3种术式有Keyhole手术、改良Sugarbaker手术及Sandwich手术，各有其特点［27］。以下就这3种手术中的缝合固定技术及其材料选择提出建议。

4.1    Keyhole手术    Keyhole手术治疗造口旁疝于2003年由Hansson等提出。其核心方法是将补片的中央通过修剪，预留出供造口肠管穿过的间隙，然后对造口肠管周围补片进行固定达到修补目的。多用于既往行腹膜内造口、肠管与腹壁成角＞30°以及末端结肠系膜较短的病人。

        Keyhole手术的核心技术是在回纳疝内容物的基础上，游离造口周围腹壁粘连，为修补提供足够的区域。关闭疝环缺损后，采用预先留孔的组织隔离补片或者自行剪裁后，将补片套过造口结肠，然后将补片双圈固定在腹壁上，造口结肠穿过补片预留空隙，故又称为“钥匙孔”法。术中与缝合相关的技术主要是疝环缺损的关闭和植入补片的固定。

4.1.1    缺损关闭    缺损关闭与腹壁切口疝关闭缺损的方法相近，主要有缝线穿引器或腔镜持针器缝合两种方法。前者方法同2.1.1.1，后者方法建议如下。

        使用腹腔镜持针器将缝线从直径10 mm的trocar植入至腹腔内，在直视下从缺损远离造口肠管处开始进行连续缝合，第一针打结（若使用倒刺线可不打结）；然后向造口肠管方向连续缝合，关闭腹壁缺损，一般针距缺损边缘约0.3~0.5 cm，做到肌筋膜层的全层关闭，间距0.5 cm。若缺损横径＞6~8 cm，可利用疝囊组织作为跳梁，拉回两侧缺损，必要时可缝合多次关闭缺损。直至将其完全关闭后，仅留下一血管钳尖的大小，收紧线结后打结（如使用倒刺线，可使用Hemo-lock夹闭残端）（图12）。

        缝线选择：一般推荐选择不可吸收缝线或者长效可吸收缝线。近年来倒刺线（如Symmetric等）简化了缝合流程，即使有一定张力也可以有效关闭缺损。另外缝针大小和弧度均会影响缝合过程，需慎重选择。

4.1.2    补片固定    Keyhole法固定补片，主要有疝钉固定和缝线固定两种方法。

4.1.2.1    疝钉固定    通常采用双圈固定技术，外圈固定间距2 cm左右，以避免腹腔内容物疝入。内圈固定在造口肠管周围约1 cm处，并将补片开口位置予以关闭（图13）。固定务必使补片紧贴腹壁，促进补片腹膜化。

4.1.2.2    缝线固定    一般在靠近大血管或者骨性结构处（如髂前上棘）无法钉合固定时采用，可使用缝线将部分腹膜组织与补片边缘约0.3 cm处缝合并打结（图14）。缝线可选择中效可吸收缝线或长效可吸收缝线。

        建议：所有造口旁疝术中，缺损关闭与腹壁切口疝相同。在Keyhole手术中，通常采用双圈疝钉固定补片，确保预留补片开口予以关闭，在无法钉合固定时采用中、长效可吸收缝线缝合固定为宜。

4.2    改良Sugarbaker手术    1985年，Sugarbaker提出使用腹腔内补片进行修补造口旁疝，其所创Sugarbaker手术即使用补片覆盖造口的同时覆盖周围腹壁。后继学者们为避免补片对造口肠管的卡压创立了改良Sugarbaker手术，将覆盖造口肠管侧的补片剪开部分再进行覆盖修补。改良Sugarbaker手术多用于既往行腹膜外造口、肠管与腹壁成角＜30°以及末端结肠系膜较长的病人。

        改良Sugarbaker手术技术的核心在于从腹部正中处向造口区覆盖一张足够大小的组织隔离补片，覆盖末端结肠于侧腹膜，由补片包绕肠管形成隧道，保证造口肠管有适当的松紧度及角度。该技术中，与缝合相关的技术也是关闭缺损和补片固定。

4.2.1    关闭缺损    关闭缺损的方法同Keyhole手术。

4.2.2    补片固定    改良Sugarbaker手术的补片固定方式与Keyholes手术不同，由于补片无需剪裁出“钥匙孔”使造口肠管通过，而是直接覆盖末端造口结肠。补片固定的外圈与Keyhole手术方法一致，一般间距2 cm左右固定一钉。补片中间沿着覆盖末端结肠的两侧及内侧间隔钉合，注意保持结肠的松紧度和进入腹腔的角度。在补片其他部位可根据补片与腹壁贴合情况追加钉合（图15）。在重要血管投影及骨性结构处，可采用缝合固定方式，同Keyhole手术。

        建议：改良Sugarbaker手术中，补片固定多采用疝钉钉合，外圈与Keyhole手术一致，中间沿着覆盖末端结肠的两侧及内侧间隔钉合，注意保持结肠的松紧度和进入腹腔的角度，宜选用可吸收疝钉。

4.3    Sandwich手术    Sandwich手术于2007年由Berger等提出。其原理为在造口肠管使用补片行Keyhole手术修补，然后在腹腔内使用较大的防粘连补片行改良Sugarbaker手术加固修补。Sandwich手术方式固定补片类似于两种术式的结合，技术核心要求在从腹部正中处向造口区覆盖另一张巨大的组织隔离补片时，使内外两层补片夹合一段造口肠管至适当的松紧度及角度，从而兼顾降低术后复发率及肠梗阻发生率。

        Sandwich手术缝合技术是Keyhole手术和改良Sugarbaker手术的结合，要求也与这两种手术一致，由于会植入两张补片至腹腔内，为减少过多钉合补片引起的术后不适甚至慢性疼痛的发生，建议在钉合补片的过程中适当增宽间距，以减少过多钉合。

        缝线选择同Keyhole手术及改良Sugarbaker手术。

        建议：Sandwich手术缝合技术与缝线选择的要求与Keyhole手术以及改良Sugarbaker手术一致，尽量减少过多钉合补片引起术后不适。

5    腹腔镜食管裂孔疝修补术

与腹腔镜食管裂孔疝修补术（laparoscopic hiatal hernia repair，LHHR）缝合固定有关的核心技术包括食管裂孔疝的关闭、补片的固定以及抗反流的胃底折叠术。

5.1    缝合技术    与缝合固定技术有关的步骤大致包括以下几方面。

5.1.1    食管裂孔缺损关闭    在食管后方，间断缝合膈肌脚2～4针，关闭裂孔，缩小裂孔至1 cm左右（图16），以关闭后的空隙可轻松通过5 mm操作钳为佳。术中应避免膈肌脚缝合过紧，尽量保持膈肌筋膜和肌肉的完整性。关闭过紧会导致术后吞咽困难，关闭过松会导致术后食管裂孔疝复发概率增高。术中还应注意对腹段食管的牵引，可避免对食管壁、膈肌脚、胃壁血管的损伤造成出血。

5.1.2    补片固定    如果存在裂孔缺损较大、膈肌脚松弛、缝合有张力等情况，应予补片加固［28］。可选用人工合成补片或生物补片，通常以选用“U”型合成补片（特别是复合补片）或生物补片为佳。补片应充分覆盖裂孔区域，并超过疝环边缘＞2 cm。合成补片不应放置过高，以免长期接触腐蚀食管。固定补片可采用不可吸收缝线、疝钉（图17）、医用胶等，使用钉枪需注意钉合深度不宜太深，须避免损伤迷走神经、邻近血管及心包［29］。可在补片上预先打孔，有助于钉枪打穿补片成功固定。一般在食管后方将补片固定于两侧膈肌脚，修补食管裂孔，上方两侧固定于膈肌。

5.1.3    抗反流手术    抗反流手术有多种术式，以Nissen、Toupet、Dor胃底折叠术为主流术式，3种术式技术要点如下。（1）Nissen胃底折叠：将胃底从食管后方绕至腹段食管正前方与左侧拉过来的胃底会合, 包绕食管1周，从胃食管结合部之上约2 cm处自上而下间断缝合2～3针，针距为0.5～1.0 cm（图18）。（2）Toupet胃底折叠：胃底从食管后方绕至腹段食管右前方，从胃食管结合部之上约2 cm处自上而下与食管缝合3针，针距为0.5～1.0 cm，再将左侧胃底拉至食管左前方对称位置自上而下缝合2～3针，包绕食管270°（图19）。（3）Dor胃底折叠：将胃底从贲门前方牵拉至食管右侧，并将其缝合固定于右侧膈肌脚上，包绕食管180°（图20）［30］。（4）折叠瓣的固定：在完成胃底折叠后，由于食管后方有较多的胃底组织，这些组织贴近食管裂孔，有疝入胸腔而导致复发的风险，因此，可视情况将部分折叠瓣缝合固定至双侧膈肌脚。此外，肥胖病人在胃底折叠前可将贲门前壁，胃底、体前壁的脂肪组织切除后再行胃底折叠更佳，可以预防折叠时脂肪组织嵌入造成折叠失败或手术困难。缝合固定折叠瓣前，应对折叠瓣的形态和松紧度进行测试，测试满意后再缝合固定。

5.2    缝线选择    缺损关闭建议选择不可吸收缝线。胃底折叠可选择不可吸收缝线（如Prolene等）、倒刺线（如Spiral Polypropylene等）。补片如采用缝线固定，可选择单股不可吸收缝线（如Prolene等）、单股可吸收缝线（如PDS Plus等）。补片如采用疝钉固定，建议选择可吸收螺旋钉。

        建议：在食管后方，可选用不可吸收缝线间断缝合膈肌脚2～4针，关闭食管裂孔缺损，缩小裂孔至1 cm左右；若使用补片加固，可采用“U”型合成补片或生物补片，补片应超过疝环边缘2 cm以上，可采用不可吸收缝线或者疝钉固定；抗反流胃底折叠手术根据具体情况进行术式选择，可采用不可吸收缝线、倒刺线进行折叠瓣的固定。

        腹腔镜疝与腹壁外科手术的特点是“张力”和“植入物”。腹腔镜腹股沟疝修补术属于无张力手术，通常不需要使用不可吸收缝线。其他腹壁疝修补术均有一定张力，在缝合材料的选择上应更加关注缝线的初始抗张强度和有效支撑时间，如选择不可吸收缝线，应考虑其编织特点和耐受感染的能力。腹腔镜疝与腹壁外科的缝合主要包括腹膜缝合、筋膜缝合、肌层缝合和补片固定等，应根据不同的缝合技术和组织愈合特点选择相对应的缝线。免打结倒刺线在腹腔镜下使用更能体现其优势。娴熟的缝合技术与合理的缝合材料选择是腹腔镜疝与腹壁外科手术成功的保障。

参考文献

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（2021-04-01收稿）