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本文刊于：中华胃肠外科杂志,2018,21( 1 ): 19-22. 作者：陈双, 周太成
摘要 疝和腹壁外科一直在快速发展，2017年在疝的病因学、材料学及手术技术等方面都取得了良好的成绩。病因学上，在腹股沟斜疝家族成员中发现了TTN基因错义突变。材料学上，一种长程慢吸收补片面世，给疝的治疗带来了良好的选择；3D打印技术在个体化疝补片修补中的应用结果令人期待。外科技术上，腹腔镜下微创或小切口的sublay补片修补术（MILOS和eMILOS手术）治疗复杂切口疝取得了满意的疗效；使用机器人技术进行组织分离、补片放置和腹壁重建，可令操作空间更大，术后恢复更快，并降低手术部位感染及血清肿的发生概率。此外，肠造口术中预防性使用补片能有效预防术后造口旁疝或切口疝的发生，得到了越来越多的证据支持。而我国对于腹壁疝外科的贡献，主要集中在手术的规范化方面。未来应着眼于疝大数据库的建立和疝规范手术的进一步推行。
2017年5月，Lancet杂志刊文指出，我国在疝与腹壁外科疾病诊治方面取得了非常好的成绩，评分为99分，超过了发达国家的水平。这是对我国疝外科从业者在过去10余年间工作的巨大褒奖[1]。而在过去的2017年，疝外科领域也出现了许多精彩的研究和可喜的进步。本文就2017年腹壁与疝外科领域的一些热点进行回顾，并对未来的发展状况予以展望。
一、疝的病因学研究 疝的病因一直没有定论，但对于有疝家族史的患者，可能与基因遗传有关。2017年2月，爱沙尼亚Mihailov等[2]在Hernia杂志刊文报道了家族性疝的基因遗传位点，他们在有3代腹股沟斜疝遗传的家庭中，通过对6例存在疝病史以及4例无疝病史的家族成员进行全外显子测序，发现在高度保守的TTN基因中，肌球蛋白结合A带上的一个杂合错义突变，导致了这些家族成员疝的发生。 人类TTN基因位于染色体2q24 300 kb范围，包含361个编码的外显子，与肌肉收缩、肌小节产生、肌球蛋白组装等相关。TTN基因编码的巨肌球蛋白是一个非常大的蛋白，在心肌和骨骼肌中高表达。TTN基因突变与心肌和骨骼肌的病变有关，如扩张性心肌病及早发的呼吸衰竭等。而在疝遗传家族成员中，第339个外显子的c.88880A > C突变，使肌球蛋白结合A带的一个酪氨酸变成了苏氨酸，最终导致该蛋白的结合能力缺失。但在Mihailov等[2]的研究中，家族性疝患者发病年龄都在成年以后。对此我们推测，遗传性疝的发生，可能与后天的肌肉的发育异常存在一定的关系。
二、材料学的进展 1．人工合成的长程可吸收补片在切口疝中的应用：
对于巨大、复杂的切口疝修补，使用补片（人工材料）是外科医生无法绕过的问题。补片对外科医生而言是一把双韧剑，可能对患者有利，解决腹壁缺损的难题；但若处理不当，亦可产生移位、感染、浸蚀周围组织，甚至引起肠瘘，使病情复杂化。因此，如何选择合适的补片，一直是摆在外科医生面前的难题。不可吸收的材料，对机体来说始终是一种异物，会产生一系列的反应，但由于不吸收，可长期维持张力，对腹壁缺损的益处也是显而易见的。若选择可吸收材料，即便是术后出现感染，可吸收的性质决定了对它的处理远比不吸收材料来的简单，一般不用取出补片。但一般可吸收材料所维持的腹壁张力较短，所以疝的复发机会要相对较高。 2017年3月,在墨西哥坎昆举行的美洲疝年会上，一种合成的长程或慢吸收补片面世。这种材料英文缩写是P4HB，最早应用于乳腺切除术后皮瓣的再植修复过程[3]。Luo等[4]报道了他们在患者身上使用这种长程吸收外科补片的经验。这种新型的人工合成长程可吸收补片模糊了材料上可吸收与不可吸收的界线。他们采用组织结构分离技术对21例巨大切疝患者进行治疗，使用该补片进行腹壁的重建。无一例患者因并发症死亡，术后26月的随访期间，仅1例复发，采用合成补片重新修补；另有1例患者出现皮肤坏死，接受清创手术。所有患者术后疼痛轻微，生活质量评分很高，初步显示了此类补片在腹壁重建中的有效性及安全性。当然，其在切口疝的广泛应用还需要随机对照研究来证实；而在其他类型疝中的应用，也需要进一步评估。总体来看，慢吸收补片给疝的治疗带来了良好的选择，应用前景光明。 2．3D打印技术在个体化疝补片修补中的尝试： 对于外科医师来说，患者腹股沟区的形状和大小都是因人而异的，而我们平时使用的补片，都是商业化大规模生产出来的成品，并不能达到完美个体化覆盖和几何形状的契合。所以，大多情况下，疝外科医生都需要将补片进行修剪，甚至是拼合，这样大大增加了术后补片移位、复发甚至是并发症的机会。另外一方面，患者的腹壁，特别是腹股沟区的几何形状，也限制了现今补片的覆盖和固定。 为了解决以上问题，美国Thompson等[5]尝试使用CT三维成像模型以及3D打印技术，体外塑造出1/3大小的腹壁或腹股沟区模型，并且按照模型设计个体化的补片。他们还在3例患者使用了CT成像技术进行腹股沟区的扫描，并尝试制作出个体化的补片，结果令人期待。
三、外科技术的发展 1．MILOS和eMILOS手术： 2017年2月，德国Schwarz等[6]在报道了eMILOS/MILOS手术。MILOS手术（mini/less open sublay repair）是指腹腔镜下微创或小切口的sublay补片修补切口疝，其理念就是避免传统的开放大切口下切口疝的修补的缺点。MILOS手术的核心技术是在不经过腹腔或者是大切口的方式，将补片放置在腹直肌后方的间隙内，进行切口疝的修补；而腹直肌后方的间隙分离，可以采取开放（MILOS）或腔镜（eMILOS）的方式。 目前该手术的适应证主要是中线附近的脐疝、上腹腹壁疝、切口疝或者合并腹直肌分离症等。虽然不能解决所有的腹壁切口疝的问题，但仍不失为腹壁切口疝一种补充手术方法。Schwarz等[6]在过去的2年间进行了33例此类手术，其中8例MILOS和25例eMILOS，平均手术切口长度分别为5.7 cm和5.2 cm，平均手术时间分别为86 min和157.6 min。所有患者都放置了20 cm × 30 cm的补片于腹直肌后方间隙内，未使用任何固定措施。由于切口小、补片无需固定，患者术后的急、慢性疼痛明显减少；同时补片不用放置入腹腔，无需昂贵的防粘连补片，减少了手术费用，也杜绝了补片引起腹腔内脏器损伤的可能。 当然该手术也有一定的局限性，除了适应证较窄之外，术中暴露比较困难，同时需要特殊的一些器械来辅助腹直肌后方间隙的游离，手术难度较大。当然，如果能结合腹横肌松解（transversus abdominus muscle release，TAR）技术或者是机器人技术，该术式可能有更广的应用前景。 2．机器人手术： 2017年美洲疝年会上，许多讲题涉及了机器人技术在腹壁和疝外科领域的应用。其中，Ballecer[7]提出的机器人经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal repair，TAPP）治疗各种腹股沟疝、腹壁疝（中线或者不典型位置）的应用，他从手术难易度、补片的放置层次（不放置腹腔内）、补片固定（不需要固定）、补片的需求（不需要防粘连）等诸多方面，论证了机器人TAPP在腹外疝治疗中的优势。而Warren等[8]则介绍了机器人组织结构分离技术（Rives-Stoppa和TAR）。对超过100例巨大复杂切口疝的患者，使用机器人技术进行组织分离、补片放置和腹壁重建，发现相对于开放或腹腔镜，机器人技术在此类患者中操作的空间更大，术后恢复更快，手术部位感染及血清肿的发生率更低。 机器人技术的发展，给疝和腹壁外科领域提供了一个更好的选择。但在国内，其昂贵的手术费用仍是限制其发展的重要因素。
四、对于造口旁疝和切口疝预防理念的更新 1．造口旁疝的预防： 造口旁疝的治疗在疝外科一直是个难点。肠造口，特别是永久性造口，造口旁疝的发生概率非常大。虽然很多胃肠外科医生尝试了许多改进造口的方法，试图降低造口旁疝的发生率，但始终未能解决这个问题。不少疝外科医生也进行一些尝试，通过预防性的补片放置来预防造口旁疝的发生。 2017年1月，Chapman等[9]荟萃分析了16个随机对照试验，比较预防性放置与不放置补片的患者造口旁疝发生情况，长期随访（至少10年）结果显示，预防性放置补片能显著降低造口旁疝的发生率（10.8%比32.4%；P= 0.001）；而且影像学上发现的造口旁疝也明显减少（34.6%比55.3%；P= 0.01）。另一方面，补片的放置并未显著增加并发症发生率。因此，该文章支持预防性放置补片，以预防造口旁疝的发生。2个月之后，来自西班牙的Raquel等[10]报道了预防性补片放置的改进方法，成功将造口旁疝的发生率降低到6.4%（随访17.4月）。随后，Brandsma等[11]的Dutch研究结果（随访1年）也显示，放置补片组造口旁疝的发生率显著低于常规造口组（4.5%比24.2%）。 随着越来越多临床研究结果的支持，肠造口时常规放置补片以预防术后造口旁疝的发生，今后可能会成为常规。 2．切口疝的预防： 在美国，腹部开放手术切口疝的发生和花费，一直是沉重的医疗负担。为了着重预防切口疝的发生，美国的疝同行也是进行了一些尝试。2017年的美洲疝论坛上，来自美国宾夕法尼亚大学的Shakir等[12]报道了一项荟萃研究，纳入了14项临床研究共计2 114例患者，其中1 152例在腹部手术中预防性使用了补片，962例缝合关闭切口，分析结果发现，预防性放置补片能显著降低术后切口疝的发生风险（RR= 0.15，95%CI：0.07~0.30），且无论补片如何放置（onlay、腹直肌后方或腹膜前方等），都能有效防止切口疝的发生。当然，放置补片同时也增加了术后血清肿（RR= 1.95，95%CI：1.31~2.91）和切口慢性疼痛（RR= 1.70，95%CI：1.04~2.78）的发生风险。 当然，对于以上造口旁疝和切口疝发生的预防方面的尝试，我们尚需要进一步的大样本研究去证实其安全性和有效性。
五、手术的规范化 长期以来的观点认为，腹股沟疝手术是简单的'小手术'，其实不然。正如创立腹股沟疝'无张力'修补的先行者Lichtenstein所强调的：腹股沟疝修补手术不是小手术，必须由经过专门训练的外科医生方可完成。如何做到专门训练、规范化其实也是国内外疝学科带头人一直努力的方向[13]。2017年，我们中心倡导的'七步法'，正式确立理论体系，并在临床中取得了良好的效果，同时在国内期刊以及欧洲疝年会上获得了认可。腹股沟疝手术的'七步法'包括开放修补七步法、腹腔镜TAPP七步法及完全腹膜外补片植入术（totally extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）七步法等[14,15]。
六、未来展望 1．疝大数据库的建立：1998年，丹麦已经开始建立全国范围内的疝数据库[16]。该数据库依靠政府支持建立，强制丹麦所有的外科医生注册登记。结合丹麦居民的身份识别系统，只要疝患者不移居出丹麦，其所有的随访都能完整完成。在全国范围内建立疝数据库，避免了一些单中心或区域性数据库的弊端，比如复发疝患者，第2次手术往往选择不同的中心，而使数据产生偏差。至今已经有70余篇发表的文章是建立在此数据基础之上。我国尚无如此完备的疝数据库，未来疝领域的领导者和全国的疝外科医生，应当共同努力，建立属于我国自己的疝数据库。这对我国疝的流行病学、手术归法化的推进、临床和基础科研的开展等方面，都是一个极大的促进作用。 2．疝手术规范化的进一步推行： 无论传统疝修补手术，还是补片材料的修补，均需强调规范性，强调规范的专科培训。疝外科医生应以解剖为依据，熟练掌握手术过程的解剖、分离、止血、缝合等外科基本操作，同时，还应努力学习并掌握材料学以及各种补片的生物特性，从而做到精准解剖、规范化手术步骤、正确选择和放置补片。国内几家大的疝中心，通过自己的平台举办各种学术会议、培训班，已经取得了比较好的效果。但我国人口基数大、基层医院多，在举办培训班的过程中，我们也意识到，国内仍然有许多外科医生需要得到进一步的规范培训，这样才能进一步提高我国疝手术的水平。 参考文献(略)
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